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Dans une usine pharmaceutique, une coupure électrique d’une partie du réseau ondulé entraîne un arrêt avec mise en sécurité des installations, dont une colonne d’abattage des vapeurs d’ammoniac issues de la réaction d’alkylation.
Craignant un rejet de NH3 du fait de la défaillance de l’abattage, l’exploitant déclenche le POI. Les pompiers interviennent avec des lances à eau pour parer à un éventuel besoin d’abattage de vapeurs de NH3. Des mesures atmosphériques ne révèlent aucune trace d’ammoniac. Aucune évacuation n’est nécessaire.
Les recherches montrent qu’un disjoncteur se trouvant dans une armoire électrique a disjoncté. Dans cette armoire se trouve notamment l’automate de gestion de la colonne d’abattage. Le réseau électrique est rétabli. Le POI est levé à 12 h.
Analyse des causes
Une société de sous-traitance devait effectuer des travaux de soudure. Une prise ATEX est disponible à proximité de la zone de travaux. Cette prise nécessite un adaptateur pour pouvoir s’y brancher. Ne trouvant pas un tel adaptateur, et sans l’aval du chef de poste ayant signé le permis de travaux, l’intervenant branche son poste à souder sur la prise d’un appareil destructeur d’insectes. Le disjoncteur protégeant la prise disjoncte.
Un autre membre du personnel de l’entreprise trouve un adaptateur, qu’il pense être un adaptateur ATEX, et le donne au soudeur. Il s’agit en fait d’un adaptateur HYDRA non compatible. Le soudeur ne parvient donc pas à faire fonctionner son appareil après s’être branché sur la prise ATEX.
Un électricien, appelé sur site pour le dépannage, trouve une prise de 16 A pouvant convenir au soudeur. Elle se situe dans une armoire électrique “distribution onduleur” mais aucune signalétique ne l’indique. Sans qu’il le sache, il s’agit donc d’une prise ondulée.
La mise en service du poste à souder provoque la coupure du disjoncteur 25 A de l’armoire de distribution onduleur, l’ampérage disponible sur l’armoire électrique étant inférieur à l’ampérage consommé par le poste à souder.
Retour d’expérience
A la suite de l’événement, l’exploitant :
- diffuse une procédure indiquant qu’aucun équipement de soudure ne doit être branché sans l’accord du responsable de production ou du responsable travaux neufs
- identifie des prises protégées sur lesquelles des intervenants pourront se brancher sans risque
- supprime l’adaptateur HYDRA inutile sur site
- met en place des étiquettes sur les prises ondulées : “Alimentation 230 V ondulé. Interdiction de se brancher”
- met à jour les schémas des réseaux normal/secours/ondulé
- étudie la suppression à moyen terme des prises du réseau ondulé
- étudie la faisabilité du fonctionnement des colonnes d’abattage des alkylateurs même quand l’automate est hors service.
Une enquête est effectuée pour comprendre pourquoi le réseau électrique de secours n’a pas joué son rôle.
Les mesures de sécurité positive ont fonctionné puisque la coupure de courant a entrainé l’arrêt automatique de l’introduction du réactif dans le réacteur d’alkylation.
