Dans une pâtisserie industrielle, des travaux sont en cours pour étendre les installations de réfrigération. Deux sociétés sous-traitantes travaillent sur le site : le frigoriste et une entreprise de chaudronnerie. Vers 11h30, débute une intervention destinée à alimenter en ammoniac la nouvelle extension. La tuyauterie de transport d’ammoniac de l’installation en service est découpée en vue de réaliser un piquage. Son sectionnement provoque une fuite. Des concentrations supérieures à 1 000 ppm sont mesurées. Le dispositif d’alarme coupe les énergies et déclenche le signal d’évacuation. Les 128 personnes présentes sur le site évacuent. Le frigoriste isole la fuite en fermant la vanne de sectionnement de la tuyauterie endommagé. Les locaux sont ventilés. L’ammoniac liquide répandu sur le sol (1 l) est aspergé, puis épongé avec du papier.

Trois employés ayant inhalé des vapeurs sont examinés à l’hôpital. Les pompiers réalisent des mesures de contrôle. L’activité normale de l’entreprise reprend vers 13h10. Le papier ayant servi à éponger l’eau ammoniaquée est évacué vers une filière d’élimination agréée.

Deux opérations devaient être réalisées avant la découpe de la tuyauterie :

• la fermeture de la vanne de sectionnement,
• l’ouverture d’une seconde vanne située à proximité pour purger les résidus d’huile.

Deux vannes proches ont été manipulées de manière inadéquate

D’après le frigoriste, la vanne de sectionnement a été fermée par ses soins. Il a ensuite donné ses consignes pour l’intervention à un opérateur de l’entreprise de chaudronnerie. Mais cet opérateur n’a pas réalisé l’intervention, comme prévu initialement. C’est un second opérateur de l’entreprise de chaudronnerie qui est intervenu seul. Lors de l’intervention pour isoler la fuite, la vanne de sectionnement a été retrouvée ouverte ; la seconde vanne fermée. Le frigoriste affirme que le second opérateur de l’entreprise de chaudronnerie aurait confondu les deux vannes.

Plusieurs éléments ont été propices à la survenue de cet incident :

• la nécessité de manipuler, dans un sens opposé, deux vannes situées à proximité l’une de l’autre
• l’opérateur qui est intervenu n’était pas celui initialement prévu. Il n’avait pas reçu ses instructions du coordinateur des travaux
• aucune disposition n’a été prise pour éviter le risque d’ouverture de la vanne de sectionnement
• l’absence du frigoriste lors de l’intervention est une entorse au mode opératoire
• l’état de la vanne de sectionnement n’a pas été contrôlé avant l’intervention.