Dans une usine de chlorochimie, une fuite de chlore (Cl2, gaz toxique) se produit vers 4h45 sur un réacteur de l’atelier de fabrication de javel. Les détecteurs du local se déclenchent à 4,5 et 40 ppm et entraînent l’arrêt de l’électrolyse de chlore en amont. L’opérateur de conduite prévient sa hiérarchie qui fait intervenir vers 8 h un agent d’entretien et le personnel de l’entreprise extérieure en charge de la maintenance des réacteurs. Un détecteur portatif permet d’identifier la fuite au niveau d’un joint de bride d’un des 6 injecteurs de Cl2 du réacteur accidenté. L’injecteur est débridé, son joint est changé et l’étanchéité vérifiée après un test à 100 mbar. La production reprend à 14h30. Pendant 5 min, 200 g de Cl2 s’échappent dans l’atelier. Les détecteurs extérieurs n’ont rien enregistré.

L’atelier redémarrait après une période d’entretien. L’enquête révèle un défaut de planéité de l’assemblage des brides sur l’injecteur, non détecté avant le redémarrage. Ce défaut est à l’origine de la perte d’étanchéité du joint. Avant la remise en service des réacteurs, l’exploitant n’avait pas procédé à une réception des travaux effectués sur les injecteurs par l’entreprise extérieure. Il n’avait pas non plus contrôlé l’étanchéité du réseau Cl2. Aucune procédure de remise en service des réacteurs après intervention sur les injecteurs n’était rédigée. Des difficultés de communication entre les services productions, maintenance et sécurité sont relevées à l’occasion de ce chantier de maintenance.

L’exploitant met en place une consigne préalable au redémarrage des réacteurs de fabrication de javel. Il modifie la méthode de montage des injecteurs pour compenser les éventuels défauts de planéité et prévoit de vérifier la planéité de l’injecteur accidenté lors du prochain arrêt.