Dans une usine de gaz industriels, une bouteille de 5 l de chlore comprimé (Cl2, gaz toxique) est couchée dans un sarcophage pour être vidée et réparée, car son robinet est bouché. La bouteille se met à fuir alors que les 2 opérateurs mettent en place le volant du robinet et l’étrier permettant de démonter le robinet une fois le sarcophage fermé. Les opérateurs inhalent du Cl2. L’un sort de l’atelier pour s’équiper d’un ARI et préparer le bac à eau de noyage. Pendant que l’autre tente, sans succès, de refermer le robinet. Il essaye d’enfiler un ARI mais, n’y arrivant pas, retourne vers la bouteille pour dévisser les boulons de la bride. Le 2e opérateur, équipé d’ARI, démonte la bride et amène la bouteille dans le bac à eau. La fuite à l’air libre a duré 15 min pour 6 kg de Cl2 relâché. Une société spécialisée pompe, dans le bac, 200 l d’eau chlorée acide pour les neutraliser. Les services de secours, présents sur site 15 min après le début de la fuite, ne détectent aucune trace de Cl2 dans l’atmosphère ou dans le réseau des eaux usées proche du site. Les 2 opérateurs, examinés à l’hôpital, ressortent dans la journée.

L’analyse de l’accident montre que la mise en position couchée de la bouteille a provoqué son débouchage. Le Cl2 liquide a attaqué le produit solide qui colmatait l’ouverture du robinet. Ce dernier est resté bloqué par la corrosion en position ouverte malgré les efforts faits pour le refermer. Suite aux tentatives de vidanges préalables à la mise en sarcophage, les opérateurs n’avaient pas positionné de bouchon de sécurité sur le robinet avant de coucher la bouteille. Les consignes en vigueur ne demandaient pas la pose préalable du bouchon de sécurité avant la mise en sarcophage. L’exploitant met en place les mesures corrective suivantes :

• modification des consignes opératoires pour la pose systématique du bouchon de sécurité sur robinet avant mise en sarcophage ;
• modification des procédures de sécurité du personnel en cas de robinet bouché sur une bouteille de gaz toxique ;
• amélioration de l’aménagement du local ARI et de l’ergonomie des armoires de stockage des ARI pour faciliter l’équipement des opérateurs ;
• renforcement de l’entraînement au port de l’ARI pour les opérateurs manipulant les bouteilles de gaz toxiques.