Dans une usine de gaz industriels, un employé doit déconnecter un conteneur à gaz à éléments multiples (CGEM) contenant du silane (SiH4, gaz pyrophorique) sous 8 bar. L’employé procède d’abord aux cycles de purge du CGEM. Il effectue ensuite une autre tâche puis reprend la séquence de déconnexion. Il se trompe alors de CGEM et déconnecte par erreur celui situé juste à côté. Ce dernier plein de silane est utilisé en production sous 9 bar. Dès le desserrage de l’écrou de la lyre, le silane fuit et s’enflamme. Le système de sécurité sur détection de flammes se déclenche en quelques secondes : coupure des alimentations en gaz pour arrêter la fuite, activation du déluge pour refroidir les tubes. L’employé, brûlé à la main au 1er degré, est pris en charge par ses collègues puis par les pompiers.
L’enquête montre que l’employé, habilité et avec 20 ans d’expérience, ne portait pas les EPI préconisés pour les opérations de connexion / déconnexion des conteneurs de silane. Le CGEM en cours d’utilisation n’était pas consigné. Le CGEM à déconnecter, vide et purgé de sa pression résiduelle, n’était pas identifié. L’analyse des risques liés à ce poste de travail ne prenait pas en compte ce type d’événement (erreur de conteneur).
L’exploitant rappelle à ses employés les consignes de port des EPI. La victime doit suivre un nouveau cycle de formation et d’habilitation. La procédure de connexion / déconnexion est modifiée. L’interruption de la procédure est interdite sauf en cas d’urgence. Deux personnes équipées d’EPI, dont 1 habilitée, doivent être présentes lors des phases critiques de connexion / déconnexion. Les risques liés à ce poste de travail sont revus pour prendre en compte l’erreur humaine.
Enfin, les dispositifs de consignation des CGEM sont améliorés : mise en place d’une signalisation avant/arrière sur les CGEM en fonction de leur état (utilisation ou déconnexion), mise en place d’un indicateur de position (ouvert/fermé) sur les vannes manuelles du manifold de chaque conteneur, installation d’un indicateur lumineux déporté sur l’activation pneumatique de la vanne d’utilité vers le raccord de la lyre à déconnecter, mise en place d’une check-list de connexion/déconnexion avec double contrôle.
