Pollution
Humain
Environnement
Economique

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Dans une usine fabriquant des circuits imprimés, les pompes d’alimentations d’un bain de gravure se déclenchent inopinément alors qu’une opération de maintenance est en cours. Les deux agents en charge de l’inspection visuelle des buses d’injection reçoivent des projections d’ammoniaque et de chlorure d’ammonium. Du produit (100 l) se mélange à du cuivre chauffé à 50 °C et se déverse au sol, formant une flaque de 6 à 8 m² circonscrite dans l’atelier.

Les deux agents de maintenance brûlés aux bras et aux yeux sont pris en charge par deux sauveteurs secouristes de l’usine. Ils seront tous incommodés par les vapeurs dégagées mais sortiront de l’hôpital le jour même. Les secours évacuent 15 employés. Ils ventilent les locaux et l’exploitant se charge du nettoyage. L’activité reprend dans la matinée dans les autres bâtiments du site.

La machine n’a pas été mise en arrêt complet pour cette opération de maintenance hebdomadaire. Elle était en mode “attente ou chauffe”. Ce mode permet à l’automate de commander régulièrement des redémarrages des pompes pour homogénéiser le bain. Par ailleurs, la sécurité de la porte du module de gravure n’a pas fonctionné. Un aimant est trouvé sur le capteur de la porte.

L’exploitant modifie la procédure d’intervention en précisant l’obligation d’arrêt de la machine au niveau du sectionneur avant l’ouverture du module de gravure.