Pollution
Humain
Environnement
Economique

Dans une fonderie, l’opérateur pilotant un four à induction électromagnétique tente de le faire redescendre après le remplissage d’une poche sur un chariot. Le four continue de monter. A 20h23, l’intégralité de son contenu, 9 t de métal en fusion, se déverse au sol et sur le chariot provoquant plusieurs départs de feu. Le fondeur pilotant l’installation est brûlé au 2ème degré au niveau des avant-bras par un retour de flamme. Des employés tentent d’éteindre l’incendie avec des extincteurs puis donnent l’alerte. Le POI est déclenché et les 200 salariés sont évacués. Les pompiers coupent les énergies et éteignent l’incendie. Ils transportent à l’hôpital la victime brûlée ainsi qu’un employé intoxiqué par les fumées. L’intervention se termine à 3 h. Le chariot et la cabine de pilotage sont détruits, le four est endommagé et la dalle est fragilisée sur 100 m². L’activité reprend le lendemain. Le chariot est évacué et la dalle est sécurisée. L’inspection des IC se rend sur place.

Lors du réglage de la vitesse de descente du four sur la supervision par l’opérateur, un paramètre positif a été rentré à la place d’un paramètre négatif. Ce paramètre a entraîné l’inversion du sens de descente du four. La non désactivation du mode maintenance de la supervision a permis la modification de ces paramètres. Le bouton poussoir “coupure jet métal” étant relié au même paramètre que celui de la descente du four, celui-ci n’a pas permis de rattraper la situation.

La conception du logiciel de supervision permet à tout opérateur de modifier des paramètres. De plus, il n’y a pas de verrou de sécurité et il est possible d’entrer un paramètre incohérent avec le mouvement demandé.

Avant le redémarrage de l’installation l’exploitant modifie la supervision avec :

  • la création d’un mot de passe pour le mode maintenance avec une diffusion restreinte aux professionnels de maintenance habilités ;
  • la mise en place d’un “time-out” d’une minute sur le login du mode maintenance ;
  • la mise en place d’un verrou pour éviter toute acquisition de valeurs erronées par l’automate ;
  • la mise en place d’une valeur de paramètre fixe et dédiée à la fonction “coupure jet métal” ;
  • le remplacement du bouton poussoir “coupure jet métal” à impulsion par un bouton poussoir à accrochage afin de prioriser son action sur celle du joystick sur tous les fours ;
  • la sécurisation des accès aux armoires automates réservées aux professionnels de maintenance.

A terme, l’exploitant prévoit :

  • l’inscription en fixe sur l’écran du mode en cours (maintenance ou fabrication) ;
  • la suppression de la notion de signe sur les paramètres de gestion des mouvements des fours ;
  • l’installation d’une vanne de purge mécanique et sécurisée, indépendante de l’automatisme, au niveau des cabines de pilotage pour faire descendre le four en cas d’urgence ;
  • la protection du fondeur dans la cabine et le renforcement de ses E.P.I.