Dans une usine de prothèses médicales, une cuve est vidangée pendant un essai sur une nouvelle ligne de décapage chimique. Un rejet de solution à base d’acide fluorhydrique (HF) et de peroxyde d’hydrogène (H2O2) se produit. Le produit fuit par une étuve qui n’est pas sous rétention. Un déversement de 240 l de produit est constaté au sol sur une surface de 40 m².

Le personnel (300 personnes) évacue le site et les énergies sont coupées. Sept employés ayant inhalé des vapeurs sont pris en charge par les secours. Les égouts sont obturés. Le produit rejeté est absorbé, récupéré dans un bac en plastique puis confié à une société spécialisée. Les opérations de récupération sont réalisées avec des combinaisons chimiques.

Les essais de la ligne se faisaient en présence d’un prestataire externe. Un plan de prévention pour l’intervention a été rédigé pour indiquer les mesures à prendre en cas d’incident. Néanmoins, l’enquête réalisée par l’exploitant et son sous-traitant souligne que :

• la conception de la nouvelle ligne n’est pas bonne (raccordement de l’étuve à un circuit de vidange)
• la vanne de barrage du circuit de vidange a été fermée la veille par le sous-traitant (erreur humaine)

Ces 2 causes ont bloqué l’écoulement du produit et provoqué sa remontée au niveau de l’étuve.

A la suite des faits, l’exploitant dresse le bilan des voies d’amélioration, parmi celles-ci figurent :

• la réception de la ligne par un tiers expert avant nouvel essai
• la réalisation de tests à l’eau
• l’augmentation des stocks d’absorbant
• la contrôle de la centrale de détection de gaz (HF)

Enfin, il est noté que les mesures de préventions suivantes se sont avérées performantes :

• absorbant et kit anti-pollution pour lutter contre la propagation du produit
• obturateurs sur les réseaux d’eau
• organisation et formation du personnel aux risques chimiques (évacuation rapide du personnel) .