Vers 21h45, lors de la mise en charge d’un collecteur d’ammoniac après l’arrêt annuel, une fuite est détectée sur une vanne manuelle dans une usine chimique spécialisée dans la fabrication de nitrate d’ammonium. Le collecteur est mis en sécurité. Le lendemain matin, dans le cadre de la réparation de la vanne fuyarde, une autre fuite est détectée sur une vanne automatique. L’exploitant décide de remplacer la vanne défectueuse et doit remplacer et purger une partie de la canalisation contenant 2,5 t d’ammoniac. Cette opération de purge commence le soir et consiste à faire passer l’ammoniac à travers de l’eau pour le transformer en ammoniaque. L’eau est constamment renouvelée afin d’éviter la saturation en ammoniaque et le relargage de l’ammoniac non absorbé dans l’atmosphère.

En début de matinée, une forte odeur est signalée par un particulier se trouvant à 1,5 km de l’usine. Quatre détecteurs ammoniac situés à proximité de l’opération de purge déclenchent l’alarme (pics à plus de 1 000 ppm). Les opérateurs qui effectuent des rondes ne perçoivent pas d’odeur.

Dans une usine chimique spécialisée dans la fabrication de nitrate d’ammonium à partir d’ammoniac redémarrant à la suite d’un arrêt annuel, une ligne de transfert d’ammoniac (NH3, matière première) doit être purgée afin de remplacer un joint fuyard sur une vanne manuelle. En début de matinée, une forte odeur est signalée par un particulier se trouvant à 1,5 km de l’usine. A l’arrivée d’employés sur place, l’odeur n’est plus perceptible. Suite à ce constat, les opérations se poursuivent.

Le lendemain matin, l’équipe du matin perçoit les odeurs d’ammoniac.

L’enquête menée par l’exploitant montre que des cubitainers de 1 000 l d’eau chargés d’absorber le NH3 émis par les 2 soupapes de purge de la ligne de transfert ont relargué chacun pendant la nuit plus de 900 kg de NH3 gazeux. Les opérateurs de quart ne détectent pas ce problème pendant leurs rondes, malgré l’activation de 4 capteurs de NH3 (alarme locale sur des détections entre 100 et 1 000 ppm). Ce relargage fait suite à la saturation de l’eau des cubitainers en NH3 faute d’avoir été renouvelée pendant la nuit (chaque cubitainer sature au bout de 350 kg de NH3 absorbé). Les opérateurs de quart pendant la nuit ne disposaient pas de consignes précises pour la purge, en particulier pour la vérification régulière de la capacité d’absorption des cubitainers et le renouvellement de l’eau. Il n’existait pas non plus de fiche d’alerte en cas de détection NH3 par les capteurs ou de détection olfactive anormale. Les opérateurs en ronde étaient saturés d’odeurs de NH3 jugée par eux normales du fait des purges en cours. Les capteurs de NH3 ne déclenchaient que des alarmes en local (dans la zone de la ligne de transfert), qui n’étaient pas retransmises automatiquement vers le personnel d’astreinte ou la direction.
L’exploitant rédige des consignes de purge de la ligne plus précises sur les actions à mener et les contrôles à effectuer, écrit une fiche d’alerte sur la détection NH3, active le basculement des alarmes des capteurs NH3 sur les téléphones du cadre d’astreinte et de la direction et lance des formations pour mieux sensibiliser les opérateurs aux risques NH3 et actions à mener. Une vérification des capteurs NH3 est effectuée pour s’assurer que leurs cellules n’ont pas été empoisonnées par les fortes concentrations détectées.