Une employée d’une société de produit pyrotechnique réalise des pains par compression sur une presse hydraulique de 140 t. Après avoir extrait les pains comprimés, elle positionne un film antistatique sur la matrice inférieure de compression pour le cycle suivant et actionne la descente du moule. Alors qu’elle pèse la composition pour la compression suivante, elle entend un grésillement et aperçoit, sur l’écran de contrôle, une petite flamme à la base du moule.

L’employée actionne l’arrêt d’urgence, quitte la loge et donne l’alerte par téléphone. L’événement est terminé à l’arrivée des pompiers internes. L’inspection des installations classées est informée.

L’examen de la presse permet de découvrir que des résidus sec en dessous du moule ont été initiés par écrasement. Seuls quelques grammes ont brûlé. Les résidus se sont accumulés en raison de la difficulté d’accès en partie arrière pour nettoyer la presse : interdiction d’accéder en partie arrière par des capteurs de sécurité et par absence d’un moyen de nettoyage pour ces zones difficiles d’accès.

L’exploitant modifie le programme automate pour permettre à l’opérateur d’accéder en partie arrière de l’outillage et procéder au nettoyage en fin de journée. Il met à disposition un outil adéquat pour accéder aux zones difficiles.