Une fuite de chlore se produit, vers 1h50, dans une usine chimique fabriquant des produits de contraste pour les scanners. Dans le bâtiment de production, en voulant ouvrir la vanne manuelle d’arrivée de chlore du local de stockage et de distribution en vue d’introduire du chlore dans un procédé, un opérateur ouvre par erreur la vanne manuelle voisine provoquant l’introduction d’azote dans la ligne de chlore. Selon l’exploitant, cette manœuvre n’est pas possible en dehors des opérations de maintenance sur le circuit de distribution de chlore, car la queue de vanne est démontée. Cependant, malgré l’absence de maintenance, la queue de vanne est présente. Par ailleurs, le détendeur placé sur le circuit d’azote, normalement réglé à 2,9 bar, est réglé à 4 bar. L’introduction d’azote crée une surpression supérieure à 4 bar dans le circuit chlore, provoquant l’éclatement du disque de rupture taré à 2,9 bar. Selon les calculs de l’exploitant, 175 g de chlore sont libérés à l’atmosphère. A 1h50, l’alarme de détection chlore, reportée sur le téléphone du technicien de fabrication, se déclenche, indiquant une teneur en chlore supérieure à 10 ppm dans le local. Cette détection entraîne la fermeture de la vanne pilotée, isolant le tank de chlore du circuit de distribution ainsi que la mise en route du système d’extraction de l’atmosphère du local. A 1h52, le technicien manœuvre la vanne à volant située à l’extérieur du local de distribution, permettant de fermer le robinet du tank de chlore qui alimente le circuit. A 2 h, un premier binôme sous scaphandre pénètre dans le local, vérifie le bon fonctionnement de la colonne d’abattage, ferme une vanne manuelle supplémentaire sur le circuit de distribution et met le dispositif d’absorption en marche forcée. Les secours internes mettent en place un rideau d’eau autour du bâtiment pour abattre un éventuel nuage de chlore. Les mesures indiquent des teneurs nulles en chlore en limite de site. Vers 2h30, 3 employés ressentent des nausées. Pris en charge par les pompiers, ils sont transportés à l’hôpital qu’ils quitteront à 9h30. Les secours quittent les lieux à 7 h.

L’exploitant prend les premières mesures suivantes : vérification et réglage du détendeur à 2,9 bar, nettoyage de la colonne d’abattage du chlore, pose d’un cadenas sur la vanne manuelle d’azote, remise en service du détecteur de chlore. Une réunion du CHSCT est programmée. Le lendemain, un nouveau disque de rupture taré à 3,5 bar est installé, une nouvelle formation à la conduite des procédés est assurée à l’opérateur ayant manœuvré la mauvaise vanne. Dans les jours qui suivent, l’exploitant analyse les risques (méthode HAZOP) des installations de distribution de chlorure de thionyle et d’HCl pour identifier la présence éventuelle d’une configuration similaire ce qui n’est pas le cas. Une réflexion est engagée sur la conception de l’installation de distribution et l’intérêt de maintenir la ligne d’injection d’azote.