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Dans un atelier batch d’une usine pharmaceutique, une fuite de 0,06 kg d’acide chlorhydrique (HCL) se produit vers 9h45 au niveau d’une tuyauterie (DN 25) en toiture du bâtiment lors de tests d’équipements et d’automatismes préalables à la remise en route de l’atelier ayant fait l’objet de travaux de maintenance. La fuite est détectée le lendemain matin par un opérateur monté sur le toit pour vérifier l’absence de fuite compte tenu de problèmes rencontrés lors de ces tests.

Le 30/12, une autorisation d’intervention (AI) est délivrée pour procéder au remplacement du coffret pneumatique de pilotage de l’arrivée d’HCl vers les réacteurs (pilotage HCl + N2 servant à la purge de la tuyauterie). Le lendemain, une autre AI est délivrée pour raccorder le coffret pneumatique qui pilote la vanne HCL anhydre + N2 sur la conduite HCl anhydre. Aucune précaution particulière n’a été préconisée ni mise en oeuvre pour protéger la partie de la tuyauterie démontée et de l’eau (intempéries) a pénétré à l’intérieur. Aucune vérification n’a eu lieu avant remise en service de la tuyauterie (non « séchée ») et la présence d’eau a provoqué au contact de l’HCl anhydre une corrosion accélérée de cette dernière et son percement. Celui-ci n’a été détecté que lors des phases de tests du réacteur lorsqu’un employé a effectué sa 3e ronde sur le toit du bâtiment.

Cet incident met en lumière des défaillances organisationnelles malgré les mesures mises en place.

L’exploitant prévoit :

• d’améliorer la procédure d’autorisation d’intervention avant travaux avec analyse de risque approfondie au cas par cas selon une évaluation « par score » pour davantage prendre en compte les opérations pouvant générer un risque majeur ;
• de revoir la cohérence des zones d’émission toxique puisque la zone incriminée n’a pas été identifiée comme zone d’émission toxique alors que les procédures internes prévoient une ronde de vérification ;
• de remplacer à neuf la partie de tuyauterie incriminée ;
• de prendre en compte les phénomènes de corrosion liés à l’humidité lors de la rédaction des AI et de mettre à jour les procédures de consignation et dé-consignation afin de protéger les conduites le nécessitant et les sécher à l’azote avant redémarrage des installations ;
• d’étudier un système de détection de fuite sur la ligne HCl et d’améliorer la protection individuelle de l’opérateur effectuant la ronde sur le toit.