Les pompiers sont contactés par le responsable d’une boulangerie industrielle à la suite d’une odeur piquante et irritante ressentie, vers 9 h, par les salariés travaillant sur la ligne «briochettes» du bâtiment A. Une probable émanation de gaz serait à l’origine de cette gêne. La cellule d’analyse des secours mesure, vers 10 h, des concentrations dans l’atmosphère de l’atelier, de 45 à 50 ppm pour l’ammoniac (NH3), 70 ppm pour l’oxyde de carbone (CO) et 0 ppm pour le chlore (Cl). Le personnel est évacué et la production de l’atelier arrêtée. Un inspecteur des installations classées se rend sur place.

Le lendemain, les pompiers mesurent des concentrations dans l’atmosphère de l’atelier de 12 ppm pour le NH3, 42 à 40 ppm à hauteur d’homme et 140 à 170 ppm à 2,50 m de haut pour le CO.

Les analyses de l’exploitant montrent que le brûleur du four de l’unité, alimenté au gaz naturel, présente un défaut intermittent de fonctionnement. L’axe de commande du volet d’air étant faussé, lors de la marche plein régime du brûleur, la biellette de commande pousse le volet d’air au-delà de sa position pleine ouverture, diminuant l’arrivée d’air et provoquant une combustion incomplète, génératrice de CO dans les gaz de combustion. Des mesures réalisées montrent un taux de 4 000 ppm de CO dans les gaz de combustion au bout de 3 min de fonctionnement du brûleur défectueux (entre 15 à 10 en fonctionnement normal). Le volet de tirage de la cheminée d’évacuation des gaz de combustion du four étant ouvert en permanence, le CO s’est diffusé dans l’atelier. Ce volet, en principe commandé de façon automatique par la dépression dans le conduit, sert à réguler le tirage de la cheminée.

L’extraction de l’air de l’atelier étant commune avec la ligne de production voisine “mécatherme” et l’étuve proche, cette dernière a capté le CO. Brassé dans l’étuve, celui-ci a continué à être émis dans les ateliers, même après l’arrêt du brûleur du four. Un siphon et une canalisation d’eaux usées se trouvant à l’intérieur de l’étuve, du CO a été détecté en petite quantité dans le réseau d’eaux usées de l’atelier. Ces deux aléas ont contribué à perturber les investigations. L’exploitant vérifie et confirme ce scénario en visualisant les flux à l’aide d’une caméra thermique, lors d’une reconstitution. Les teneurs en NH3 relevées sont quant à elle consécutives à l’utilisation de produits détergents dans les canalisations du bâtiment A (débouchage).

Le four fait l’objet de vérifications périodiques. La dernière, réalisée peu de temps avant l’incident, n’avait pas révélé d’anomalie. Les éléments défectueux sont réparés. L’exploitant acquiert des détecteurs de CO.