Dans une usine de galvanoplastie fabriquant des bouchons de parfum (dépôt de métal sur plastique), 150 l d’acide sulfurique et 150 l de bisulfite de sodium sont accidentellement mélangés vers 12h15, provoquant un dégagement de vapeurs toxiques.
Le 6/11, 3 conteneurs de bisulfite de sodium et 3 autres d’acide sulfurique sont réceptionnés pour la station d’épuration, en l’absence de son responsable. L’étiquetage est conforme mais les conteneurs sont identiques. En l’absence des personnes autorisées à les ranger, ils sont déchargés par le magasinier et stockés sur la plate forme de réception de telle façon que seule l’étiquette du premier conteneur est visible. Le 12/11, le responsable de la STEP, de retour, effectue l’inventaire des conteneurs et comptabilise 5 conteneurs de bisulfite et un d’acide au lieu de 3 de chaque sorte. Le 13/11, un employé remarquant le niveau bas du conteneur de bisulfite, le vidange et s’apprête à faire le changement de conteneur. Il range 4 des 5 conteneurs de bisulfite dans le local à bisulfite, en réalité, 3 conteneurs de bisulfite et un d’acide. Le dernier (acide sulfurique) des 5 conteneurs est mis en place pour le remplissage de la cuve de bisulfite et l’employé le branche sans contrôler l’étiquette. Le 15/11 à 11h45, l’opérateur détectant le niveau bas de bisulfite, ouvre le conteneur branché sur la cuve. Un dégagement gazeux se produit immédiatement au niveau de la cuve et du conteneur. Le responsable se rend à la station pour identifier le problème et perçoit une forte odeur de soufre. Le SO2 gazeux envahit la station puis l’extérieur et est aspiré vers l’atelier de montage via une grille de reprise d’air chaud. Le responsable, s’approchant du conteneur d’acide, respire une quantité importante de gaz. Les employés de l’atelier de montage ressentant une gène respiratoire, se dirigent vers le parking de l’établissement et donnent l’alerte à 12h10. Le SAMU et les pompiers sont prévenus à 12h18. La réaction chimique est neutralisée en vidant une partie de la cuve de bisulfite dans la cuve d’acide chromique et en ajoutant de l’eau dans la cuve de bisulfite pour diluer le mélange restant et abaisser la température. A leur arrivée, les secours assistent le personnel pour la surveillance de la neutralisation et avec les médecins, contrôlent les employés présentant une gêne et une irritation respiratoire. Le directeur de l’établissement décide à 14 h d’arrêter toute activité jusqu’au lundi 18/11 afin de ventiler les locaux ; 11 personnes sont évacuées vers l’hôpital vers 14h30. L’inspection des installations classées se rend sur place à 17 h.
Dans son rapport, l’exploitant indique qu’habituellement les conteneurs de bisulfite et d’acide sulfurique sont de couleurs différentes et relève les causes les plus importantes :
- la routine, s’agissant d’une opération fréquente, le danger n’est plus perçu par l’opérateur ;
- l’utilisation de conteneurs semblables ;
- la réception effectuée par un opérateur non habilité à ranger les produits dans le stock et qui les stocke sur l’aire étanche ;
- le défaut de lecture des étiquettes des conteneurs lors du rangement dans le stock conduisant à introduire 2 conteneurs d’acide dans le local bisulfite ;
- l’absence de vérification des étiquettes avant la vidange du conteneur dans la cuve et la confiance trop importante dans l’inventaire établi lors du stockage des conteneurs ;
- la méconnaissance des risques par l’opérateur.
L’exploitant propose un plan d’action qui s’étale sur l’année 2014, portant sur l’amélioration des procédures internes mises en oeuvre en cas d’accident. Ce plan prévoit également une prise de contact avec le fournisseur pour mettre en place une procédure plus sécurisée d’approvisionnement, la révision des procédures de réception et de stockage, ainsi que celles de remplissage de l’installation et également la refonte de la gestion des absences et des situations d’urgence.
