Un dégagement de vapeurs d’acide chlorhydrique se produit vers 8h30 dans une usine d’incinération lors du dépotage d’un GRV de 1 000 l d’acide chlorhydrique à 33 %. Le chauffeur-livreur détecte les vapeurs en toiture et arrête le transfert, laissant 500 l dans le GRV. Le personnel du site se met en sécurité. Le vent pousse les vapeurs vers la station d’épuration voisine où 5 employés sont incommodés et hospitalisés ; ils ressortiront le jour même.

Après analyse par le transporteur, il s’avère que le GRV en inox incriminé était mal étiqueté et contenait non pas de l’HCl mais de l’acide sulfurique concentré (H2SO4 à 98 %), ce qui a conduit à un mélange de produits incompatibles dans la cuve d’HCl de l’usine, générant les vapeurs irritantes qui ont endommagé du matériel électronique proche.

L’accident prend sa source sur le site chimique expéditeur, à la suite de la conjonction d’erreurs opératoires et de contrôle (facteur organisationnel). Sur ce site, les GRV possèdent 2 étiquettes : une sur l’avant et l’autre à l’arrière. Le jour du conditionnement du GRV incriminé, de l’HCl et de l’H2SO4 étaient conditionnés sur la même ligne de caillebotis et une erreur humaine a conduit à une inversion d’étiquette entre 2 GRV. Le GRV s’est ainsi retrouvé étiqueté « HCl » à l’avant et « H2SO4 » à l’arrière. Le cariste chargeant les GRV par l’arrière (côté « étiquetage correct ») ne pouvait pas se rendre compte de l’erreur. Le chauffeur qui transporte les 2 types de GRV ne se rend pas compte de l’anomalie que représente un étiquetage HCl avec un conteneur en inox (couple produit/matériau incompatible) ; il se fie aux étiquettes comme indiqué dans les consignes, ce qui conduit à l’erreur sur le site client.

Le site revoit ses conventions de dépotage avec son fournisseur et étudie la possibilité d’équiper ses employés avec des EPI « masques mixtes poussières / acides ». L’établissement expéditeur inclut quant à lui dans ses procédures un contrôle des étiquettes avant et arrière des GRV lors de leur chargement et dédiera ses lignes de remplissage au conditionnement d’un seul type de produit à la fois. Des notes de sécurité sont rappelées aux opérateurs pour s’assurer que les étiquettes précédentes sont retirées des 2 côtés avant la pose de nouvelles étiquettes et aux chauffeurs pour faire contrôler les contenus avant le dépotage chez le réceptionnaire. Enfin, les chauffeurs sont également sensibilisés sur les incompatibilités produits / matériaux.