Dans une usine d’adhésifs industriels et de colles, un exercice est réalisé dans le cadre du plan d’intervention interne en présence du sous préfet et des pompiers. Le scénario retenu est basé sur une réaction exothermique avec émission de fumée provoquant 1 victime dans un local de production. Les séquences de l’exercice comprennent l’allumage de fumigènes pour déclencher l’alarme incendie, la fermeture de la porte principale, le déclenchement manuel du système d’injection de CO2 pour saturer la salle par inertage (déclenchement automatique asservi aux détecteurs de température), la ventilation de la salle, le positionnement de la “victime”, puis son évacuation par un binôme équipé d’ARI en attente derrière la porte principale. Les circuits d’alimentation des systèmes d’extinction des autres salles sont déconnectés. Les bouteilles de 76 kg de ces circuits devant faire l’objet d’un ré-épreuve prochaine sont utilisées pour des raisons économiques. Un technicien de maintenance du fournisseur les connecte le matin même au circuit de la salle utilisée pour d’exercice.
Les fumigènes sont déclenchés à 9h25 et les employés travaillant dans le local sont évacués, mais la connexion des bouteilles par le technicien prend du retard. A 9h53, le responsable de l’exercice déclenche manuellement l’injection de CO2 alors qu’il se trouve près de l’issue de secours, en présence de la fausse victime et de 3 autres employés. La situation est un peu confuse en raison du retard pris ; c’est effectivement la victime qui devait déclencher l’injection. Sans attendre la ventilation du local, la fausse victime (agent de sécurité expérimenté) pénètre dans le local alors que l’injection de CO2 est toujours en cours ; il perd connaissance et chute (anoxie). Le responsable de l’exercice se met en apnée et se porte à son secours en le tirant à reculons vers la sortie, mais faute de bonne visibilité il chute dans une fosse de plate-forme élévatrice, inspire par réflexe et perd connaissance à son tour. Inanimées à proximité de l’issue de secours, les 2 victimes sont extraites du local par les 3 employés qui attendaient à l’extérieur. L’un d’eux part donner l’alerte pour la prise en charge des victimes, mais n’est d’abord pas pris au sérieux car l’exercice est en cours. Les 3 employés sont légèrement incommodés. Les 2 employés sous ARI qui attendent devant la porte principale pour évacuer la fausse victime n’ont pas réagit, faute de visibilité et d’instructions reçues par radio du responsable de l’exercice. Simultanément, une fuite sur la conduite d’alimentation en CO2 alimentant le local où se tient l’exercice entraîne l’évacuation générale du bâtiment. Au bout de plusieurs minutes confuses, l’exercice est finalement interrompu et les services de secours interviennent pour prendre en charge les victimes, puis ventilent le local. Les 2 personnes intoxiquées (la fausse victime et le responsable de l’exercice) sont évacuées par hélicoptères pour être hospitalisées en caisson hyperbare. Les 3 employés incommodés sont hospitalisés quelques heures, les 2 intoxiqués ressortent dans la soirée. L’inspection des installations classées est informée. L’agent de sécurité ne peut expliquer pourquoi il est entré dans le local sans attendre sa ventilation.
L’expertise du système d’inertage révèle la défaillance d’un clapet, sans rapport avec l’accident mais qui a provoqué l’activation accidentelle de la ligne de secours d’injection de CO2 et le percutage de 13 bouteilles au lieu des 9 prévues.
