Dans une usine pharmaceutique classée Seveso bas, une chaudière au gaz naturel passe en surchauffe vers 11h50 lors de sa remise en route. Un technicien sous-traitant en charge de l’exploitation de la chaufferie remet en marche l’oxydation thermique des COV par action sur l’Interface Homme Machine. L’envoi des COV en combustion est ainsi ordonné vers 11h30. Quelques minutes plus tard, l’alarme LIE retentit. La chaudière se met en by-pass, puis automatiquement en sécurité. Le technicien détecte un départ de feu au premier étage, dans la zone du ventilateur général, sur la canalisation d’amenée des COV : la température atteint 600 °C, les conduits d’évacuation sont portés au rouge. Le superviseur des travaux est prévenu et décide de déclencher le POI pour mettre les ateliers en sécurité et arrêter la chauffe de la colonne à distiller. Les pompiers surveillent le refroidissement de la chaudière et l’intervention s’achève à 15h30 après vérification par thermographie de la température des conduites d’arrivée de COV vers l’installation de traitement. La gendarmerie, la police municipale, ainsi que les services du gaz et de l’électricité se sont rendus sur place. L’exploitant surveille la température de la chaudière jusqu’au lendemain. Les déchets liquides spéciaux (phases aqueuses souillées, solvants usés,…) liés à l’arrêt de la colonne à distiller sont envoyés en traitement externe. L’incendie est dû à la présence d’un excès de combustible fortement chargé en COV qui s’explique par : une erreur de conception du programme de l’installation COV qui rendait possible le passage en incinération quelle que soit la LIE du mélange. L’installation COV était en redémarrage suite à une opération de maintenance préventive par un sous-traitant. Or, la sécurité existante asservie à des seuils d’explosivité et permettant de dévoyer le flux de COV en cas d’atteinte des seuil ne fonctionnait qu’en mode « incinération » et non en redémarrage. L’exploitant modifie le programme de l’installation COV. une erreur sur la position de vannes (soutirage et régulation) due à la coexistence d’un pilotage différent entre mode automatique et manuel, entraînant la ré-injection totale de condensats fortement chargés en COV. L’exploitant complète les consignes de pilotage de la colonne à distiller et du processus de gestion des changements des automatismes (automatique/manuel). L’exploitant vérifie l’état de la chaudière et change son arrête flamme avant redémarrage des installations.