Un autoclave sous pression s’ouvre vers 15h50 dans un atelier de cuisson d’une usine de condiments et d’assaisonnement. Un flux de vapeur à 70 °C et de liquide à la même température s’échappe, brûlant gravement l’employé travaillant sur l’appareil et légèrement un de ses collègues.

Les 2 employés vident et nettoient le panier d’un autoclave quand l’un des 2, sur la passerelle, aperçoit le voyant vert de l’autoclave voisin indiquant la fin de son cycle de production. Il actionne la vanne d’évent de l’autoclave avant d’appuyer sur le bouton de l’armoire commandant l’ouverture du couvercle. Celui-ci se déverrouille puis s’ouvre brutalement, projetant du jus brûlant sur l’employé. Son collègue en contre-bas (sous la passerelle) reçoit quelques projections. Entendant crier son collègue, il le secoure, le déshabille et le met sous la douche. L’exploitant met à l’arrêt le banc de cuisson constitué des 3 autoclaves. Les 2 employés resteront sous la douche jusqu’à l’arrivée des secours 10-15 min plus tard. L’employé gravement brûlé au dos et son collègue faiblement brûlé et très choqué sont transportés à l’hôpital.

Lorsque l’employé a actionné la vanne d’évent, le cycle de l’autoclave était bien terminé mais une pression résiduelle subsistait. L’employé blessé légèrement se souvient avoir vu de la vapeur s’échapper de l’évent, indiquant que le couvercle s’est ouvert alors que la vanne n’avait pas fini d’évacuer la pression (pression intérieure de l’ordre de 0,1 bar).

La sécurité d’ouverture de l’autoclave est liée à 2 pressostats : un pressostat à contact qui donne un top à l’automate pour autoriser l’ouverture quand la pression est inférieure à 0,03 bar, et un pressostat à membrane qui renvoie une mesure à l’automate et autorise l’ouverture à la même pression. Le 24/10, lors du contrôle de l’autoclave voisin, identique à celui concerné par l’accident, l’organisme spécialisé constate que le réglage du pressostat à membrane n’est pas conforme au manuel fournisseur qui indique un réglage à 0,03 bar pour l’ouverture. La consigne de l’automate est de 0,1 bar et après test, le pressostat déclenche réellement à partir de 0,18 bar. Par ailleurs, l’exploitant constate que le pressostat à contact est bouché par de la viande projetée pendant le cycle. Cette viande a probablement perturbé la mesure de pression. Ainsi, tous 2 ont donné l’autorisation d’ouverture, l’un, non réglé conformément au manuel, l’autre, encrassé, donnant une mesure erronée. A cela s’ajoute le fait que l’employé n’a pas vérifié l’absence de vapeur à la sortie de la vanne d’évent avant d’ouvrir le couvercle, ni regardé le manomètre pour vérifier l’absence de pression.

Un arrêté préfectoral de mise en demeure est pris le 30/11, l’usine ne disposant pas d’inventaire concernant ses appareils à pression. Par ailleurs, plusieurs des appareils de l’usine n’ont fait l’objet d’aucun contrôle avant mise en service, ni de déclaration de mise en service.

L’exploitant doit faire réaliser par un organisme habilité une expertise des générateurs de vapeur, autoclaves et tuyauteries puis effectuer les réglages ou remplacement jugés nécessaires. Cette expertise, remise à l’inspection des IC en mai 2013, met en lumière l’absence de notice en français, une erreur de conception et/ou de réglage du fabricant. Un contrôle à la mise en service aurait permis d’éviter la proximité de l’opérateur et du dispositif de commande d’ouverture par rapport à la cuve, de vérifier la formation des opérateurs et l’affichage des consignes. Ce contrôle aurait aussi permis de relever les incohérences de la notice et l’absence de maintenance des dispositifs de sécurité.

A la suite de l’accident, plusieurs actions sont prévues : révision de la procédure d’utilisation des autoclaves, affichage des consignes de sécurité, formation du personnel concernant les équipements sous pression. Un nettoyage des équipements de sécurité (pressostat, vanne d’évent, capteurs) et un contrôle visuel sont programmés avant chaque cycle de production. Le plan de maintenance préventive est mis à jour en intégrant le démontage du pressostat à contact tous les mois.

En 2012, les pertes de production s’élèvent à 150 Keuros, tandis que pour 2013, les pertes prévues sont supérieures à 400 Keuros.