Lors de la maintenance d’un congélateur dans une usine de crèmes glacées, une fuite d’ammoniac de réfrigération (NH3) en phase liquide se produit à partir de 21h15 et durant 20 à 25 min après desserrage de 4 vis pour accéder au pièces internes d’une électrovanne. Les 2 techniciens intervenants mettent leur masque de protection, demandent à voix haute au personnel d’évacuer le bâtiment, puis ferment une vanne d’arrêt sur le collecteur principal d’NH3 liquide. La remise en place et le resserrage des vis sur l’électrovanne ne permet cependant pas de réduire la fuite. Les pompiers établissent un périmètre de sécurité.

Après un entretien à l’arrivée du chef d’atelier, l’un des technicien parvient à fermer d’un demi-tour supplémentaire la vanne d’arrêt en utilisant l’effet de levier d’une clé de dimension plus importante ; un craquement lors de cette opération laisse supposer la présence d’un corps étranger dans cette vanne d’arrêt. Peu après la fuite diminue puis disparait sur l’électrovanne ; des éléments d’étanchéité et l’électrovanne elle-même sont ensuite remontés. Les travaux s’achèvent à 22 h.

L’évènement a entraîné des pertes de produits pour un montant de 130 k€. Plusieurs mesures sont étudiées après cet accident : dispositif de détection NH3 avec alarme sonore et visuelle couplé à une vanne à fermeture rapide automatique et filtre entre le collecteur principal et les “utilisateurs”, implantation de nouveaux boutons d’arrêt d’urgence du compresseur dans la zone production, nouvelle formation du personnel de production sur les risques présentés par l’NH3, révision des procédures / consignes de travaux, actualisation du plan d’urgence en accord avec les pompiers, contrôle des issues de secours et des plans affichés…