Dans une usine de glaces, yaourts et jus de fruits, 2 fuites d’ammoniac (NH3) de réfrigération sont détectées par le système de surveillance automatisé, l’une le 6/09, la 2ème le 8/09. Ces fuites conduisent à la mise en sécurité des installations et au déclenchement du POI à 2 reprises.

La fuite du 6/09 est détectée dans la salle des machines vers 21h40. Les installations de sécurité asservies aux détecteurs fonctionnent correctement : les sirènes se déclenchent, le circuit électrique disjoncte et les vannes se ferment. Lors de sa dernière ronde à 20 h, l’agent de sécurité n’a identifié aucune anomalie. Les secours, alertés par le voisinage vers 21h45, établissent un périmètre de sécurité et effectuent une reconnaissance avec un employé du site. La concentration d’ammoniac mesurée est proche de zéro. L’exploitant localise la fuite au niveau du joint d’un filtre d’alimentation de la bouteille basse pression, à proximité d’un détecteur de NH3. Le joint est remplacé et le circuit remis en pression le lendemain vers 7 h. L’installation redémarre vers 9h30. La détection rapide de la fuite compte-tenu de la proximité du détecteur limite la quantité de NH3 libérée à 1 ou 2 kg.

Vers 1h20, le 8/09, le système de surveillance automatisé détecte une nouvelle fuite dans la salle des machines. Lors de sa dernière ronde à minuit, l’agent de sécurité n’a rien décelé d’anormal. Il appelle les secours et le cadre d’astreinte, puis incommodé, quitte son poste et se rend à une station-service proche sans penser à prendre son masque de protection. A 1h30, les secours mesurent 8 ppm de NH3 à 2 km du site (concentration inférieure au seuil de toxicité). Le cadre d’astreinte arrive à 1h40, suivi du directeur du site à 1h45. Les secours, sur place à 2 h, établissent un périmètre de sécurité. Les concentrations en ammoniac vers 2h15 sont de 2 ppm autour du site, 5 ppm à l’entrée, 13 ppm devant la salle des machines et de plus de 200 ppm (saturation de l’appareil) au niveau de l’escalier accédant au toit où est située la soupape à l’origine du rejet. Cette dernière est réparée et son fonctionnement vérifié entre 2 et 4 h, heure à laquelle l’installation est redémarrée. Les secours quittent les lieux à 4h50. Une ronde effectuée par un technicien est prévue toutes les 4 h jusqu’au lundi matin, 10/09, pour parer à tout nouvel incident. Cette seconde fuite a eu lieu sur le toit et a été détectée par 2 détecteurs à l’intérieur de la salle des machines. Aucun détecteur n’est implanté sur le toit, la fuite, qui a donc été stoppée plus tardivement, est évaluée par l’exploitant à 40 kg.

L’inspection des IC (IIC) se rend sur les lieux à 9 h et rappelle à l’exploitant la nécessité de la prévenir dans les meilleurs délais lors d’incidents ou d’accidents sur son installation. L’exploitant ne l’a pas prévenue lors de la première fuite. L’IIC lui demande également d’étudier le renforcement de la détection NH3 «hors salle des machines», à proximité des soupapes ou en limite d’établissement. Par ailleurs, la soupape défaillante doit être expertisée pour connaître la cause de son dysfonctionnement. L’exploitant l’a envoyée au constructeur le lendemain et s’engage à transmettre le rapport d’expertise prévu sous 3 semaines à l’IIC. Lors de la recherche de la 1ère fuite, le responsable de maintenance avait identifié une trace blanche caractéristique d’une fuite de NH3 sur le toit en dessous d’une des soupapes de sécurité. Cette constatation n’a été suivie d’aucun contrôle de ces soupapes. L’IIC estime qu’une maintenance préventive aurait dû être planifiée dès l’identification de cette trace.

Le 10/09, l’exploitant change 4 des 6 soupapes de sécurité, la soupape défaillante et 3 autres, en attendant de recevoir d’autres soupapes pour changer les 2 dernières. L’IIC s’interroge sur les conditions de sûreté lors du redémarrage du 8/09. L’exploitant indique que les soupapes sont installées par couple sur des lignes parallèles et estime donc que le circuit reste protégé des surpressions. L’IIC lui demande de confirmer ce point par la justification du nombre de soupapes nécessaire à l’évacuation de 100 % du débit requis de décharge. Enfin, aucune formation spécifique n’a jamais été dispensée aux agents internes ou externes sur le risque NH3. Ce point, devant être corrigé sans délai, explique le comportement du gardien, réfugié dans une station-service sans son masque de protection. L’exploitant a rédigé des procédures de sécurité qui n’ont pas été réactualisées, ni mises à disposition des employés. Les procédures doivent être réactualisées et les employés informés.

L’analyse de ces 2 fuites conduit l’IIC à proposer au préfet un arrêté de mise en demeure portant sur ces différents points.