Une fuite d’ammoniaque est détectée à 10h40 au niveau d’une station de traitement biocide d’une centrale nucléaire lors du remplissage d’un réservoir de 8 m³ par un prestataire. L’installation se met en sécurité automatiquement (fermeture des vannes de pied de bâches, arrêt des pompes de dépotage). Le prestataire équipé de ses EPI effectue une reconnaissance dans le local et constate le dépassement du seuil de 150 ppm d’ammoniac au niveau du capteur extérieur à la station. Il démarre les rampes d’aspersion automatique destinées à rabattre les émissions d’ammoniac, puis confirme l’alarme auprès de la salle de commande. L’exploitant active son PC de crise, confine son personnel et alerte les secours extérieurs. A 12h30, la concentration en ammoniac à l’extérieur de la station est nulle, le confinement est levé. Deux pompiers d’une cellule risque chimique et deux agents prestataires en combinaisons spéciales pénètrent dans le local et identifient, puis referment à 14 h la vanne à l’origine de la fuite. L’exploitant vidange progressivement jusqu’à 0h30 les 2,1 m³ d’ammoniaque de la rétention vers la LOIRE via le circuit de refroidissement du réacteur n° 4.
La vanne incriminée est sur une ligne de remplissage commune au réservoir d’ammoniaque mis en cause et à un autre réservoir de la station. La veille de l’accident, un technicien sous-traitant avait ouvert cette vanne pour purger la ligne, à la suite d’un essai de requalification du capteur de niveau très haut de cet autre réservoir ayant nécessité son remplissage en eau. A la fin de l’écoulement, le technicien, appelé entretemps sur une autre activité, oublie de refermer la vanne, en écart par rapport au mode opératoire. De plus, la position de la vanne n’est pas évoquée lors de la passation de consignes avec le technicien intervenant l’après-midi.
L’analyse de l’événement fait apparaître plusieurs défaillances organisationnelles. Du fait de l’interruption du premier technicien dans son travail pour réaliser un prélèvement urgent, l’activité de requalification ne peut être soldée la veille de l’accident, et les contrôles finaux, qui auraient pu permettre de détecter la mauvaise position de la vanne de purge, ne sont pas effectués avant le début du dépotage d’ammoniaque. En outre, les procédures du prestataire en charge du dépotage ne prévoient pas le contrôle de la pose des condamnations d’exploitation sur les purges.
L’exploitant révise l’analyse de risques associée à l’activité de dépotage d’ammoniaque pour prendre en compte le risque de co-activité, modifie l’organisation de l’exploitation de la station de traitement biocide et forme ses sous-traitants aux techniques de fiabilisation.
