Lors d’une tournée de changement de quart dans une raffinerie, un employé constate vers 5 h le débordement d’un bac de stockage contenant du gazole. Le remplissage est arrêté le bac est isolé ; 1 000 m³ d’hydrocarbures sont récupérés dans la cuvette de rétention puis transférés vers d’autres bacs ainsi que vers le réseau d’égouts huileux pour être récupérés dans les bacs de recyclage.

Le bac était plein lorsqu’il a été mis par erreur en remplissage vers 1h30. Le tableauteur a demandé à l’opérateur extérieur de fermer la vanne manuelle de coulage vers ce bac afin de pouvoir couler la sortie d’une autre unité de production directement vers un autre bac (en s’appuyant sur la vanne de pied de bac, manœuvre peu fréquente) ; l’opérateur extérieur a demandé confirmation du numéro de vanne à fermer au tableauteur mais l’étiquette de cette dernière avait été inversée sur site lors de la dernière opération de maintenance. L’opérateur a donc fermé la vanne sur la recirculation du bac en lieu et place de la vanne de coulage. Le bac a débordé dans sa cuvette de rétention à partir de 4 h.

Ces transferts de produits non désirés ont été détectés par le système d’alarme de la conduite centralisée mais n’ont pas été pris en compte à temps par le tableauteur. Les capteurs de niveau de type radar équipant les bacs du parc nord étaient en cours de remplacement suite à leur obsolescence. Les nouveaux capteurs installés déclenchaient de nombreuses fausses alarmes en salle de contrôle en raison de la période de temps froid qui provoquait des sur-consommations nocturnes dans les bacs. Ce problème de réglage de leurs seuils de détection étaient en cours de traitement quand l’accident est survenu : le tableauteur n’a pas réussi à identifier l’alarme indiquant le débordement du bac accidenté au milieux des nombreuses fausse alarmes de niveau très haut des bacs voisins qui se déclenchaient continuellement en salle de contrôle.