Pollution
Humain
Environnement
Economique

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Dans une usine pharmaceutique, une fuite de gaz toxique (HCl) se produit dans un atelier de production en cours de démarrage.

L’opérateur, au lieu de connecter un flexible de chlorure de monochloroacétyle anhydre (CMCA) au réacteur, branche par erreur le réactif sur l’évent. Se rendant compte de son erreur, il s’apprête à remettre la configuration process correcte. Pour éviter les égouttures, il procède à la mise sous vide du réacteur et du conteneur de réactif. Lors de la remise en pression atmosphérique du réacteur, une partie du mélange réactionnel est siphonné vers le conteneur de réactif. Le clapet anti-retour sur la ligne produit est défectueux et le mélange réactionnel aqueux entre en contact avec le CMCA, produisant du HCL gazeux.

Le réactif est normalement coulé vers le réacteur par poussée d’azote. Cependant, la pression dans le conteneur étant devenue supérieure à celle du réseau d’azote et le clapet anti-retour sur la ligne d’azote étant également défectueux, le réseau d’azote est contaminé par l’HCl.

Le tuyau d’azote se perce dans l’enrouleur ; à 17h20, la sirène du site retentit sur détection automatique de HCl à proximité de l’atelier de production, déclenchant le POI. Les secours extérieurs sont appelés à 17h27. A 17h29 une queue de paon et une lance sont actionnées par l’équipe d’intervention du site pour abattre le nuage. A 17h50, après vérification de l’absence d’HCl dans la zone, les moyens d’abattage sont arrêtés. A 18h03 les secours extérieurs arrivent sur site avec une Cellule Mobile d’Intervention Chimique (CMIC). Le POI est levé à 18h10. Aucun impact sur les personnes ou l’environnement n’est à déplorer et la production reprend.

L’exploitant prévoit une formation des opérateurs sur les risques de retour produit et engage des modifications techniques : mise en place d’un détrompeur pour prévenir l’inversion des lignes, modification du clapet et de la canne plongeante sur la ligne produit, mise en place d’un clapet anti-retour supplémentaire sur la ligne azote, augmentation de la pression dans la ligne d’azote.