Dans un dépôt pétrolier, lors d’un test d’étanchéité consécutif à la mise en place d’un joint sur une manchette, un intérimaire serre, à l’aide d’une broche de 30 cm, le collier clamp d’un obturateur afin d’éliminer une fuite d’air sur une canalisation (P 6 bar, DN 150). L’axe fileté casse et l’obturateur, projeté par l’air sous pression, blesse gravement l’opérateur au visage, provocant notamment des fractures du nez et de la mâchoire. Son tuteur, également intérimaire, signale l’accident par radio. Les pompiers transfèrent le blessé conscient vers l’hôpital où il est opéré dans la nuit.

Le service administratif en charge de la surveillance des équipements sous pression n’apprend l’accident que le 12/08. Une enquête administrative est réalisée conjointement avec l’Inspection du Travail le 18/08. Celle-ci révèle qu’il n’y a pas de procédure d’utilisation des raccords clamps utilisés, notamment en ce qui concerne le couple et le mode de serrage, et que les employés utilisent couramment une broche de 30 cm pour compléter le serrage. L’opérateur blessé n’avait pas bénéficié d’une formation sécurité lors de son accueil. Enfin, il n’existe aucun moyen de savoir si le manifold est sous pression. Selon le fournisseur du raccord, ce matériel n’est vendu que pour être utilisé sur des canalisations véhiculant des liquides et en aucun cas pour des gaz compressibles comme l’air.