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Sur un site de fabrication d’ammoniac (NH3) et d’engrais azotés, un opérateur constate vers 14h30 une fuite gazeuse sur un joint du clapet de fond de la tubulure d’un wagon citerne de 55 t en cours de chargement. Le dépotage est arrêté manuellement alors que le wagon contient déjà 10 t d’NH3 anhydre, ce qui permet de stopper la fuite (fermeture du clapet de fond). A 15h30, l’exploitant décide de décharger le wagon selon le mode opératoire normale qui consiste à injecter de l’NH3 gaz dans le wagon via la tubulure gaz, ce qui évacue l’NH3 liquide dans la tubulure liquide du wagon. Des rideaux d’eau (type queue de paon) sont mise en place pour maîtriser la fuite d’NH3 gazeux qui se reproduit au même endroit de la tubulure gaz. Vers 16h30, l’exploitant n’arrive pas à maîtriser le dégagement gazeux et 2 détecteurs fixes de gaz déclenchent la mise en sécurité automatique des installations. Ces capteurs ont détecté entre 10 et 210 ppm d’NH3 autour du wagon depuis le début de l’accident. Ce déclenchement provoque la fermeture des clapets liquide / gaz de fond de la citerne, stoppant ainsi l’alimentation du nuage gazeux. L’exploitant déclenche alors le POI. Il reste 4 t d’NH3 dans le wagon, qui sont déchargé par évacuation progressive pendant plusieurs jours, en laissant ouverte la tubulure côté liquide. L’inspection des installations classées relève que la décision de décharger le wagon a été prise sans analyse préalable de risques, malgré des conditions d’exploitation dégradées (fuite connue sur la tubulure côté gaz) et demande que cette analyse soit réalisée avant toute nouvelle opération de chargement de wagon.