Un jet enflammé se produit lors du nettoyage d’un bouilleur dans une entreprise de production d’isomères de nitrotoluène. Les résidus issus du procédé continu Meissner sont recueillis dans un bouilleur pour pour récupérer le nitrotoluène réutilisable. Des résidus goudronneux se sont accumulés dans le réacteur, ralentissant la vitesse de distillation ; un nettoyage de l’équipement de 7,9 m de long par 2,7 m de diamètre est décidé.

Le réacteur est ouvert et les résidus sont chauffés (pendant 3 h) par l’intermédiaire d’aiguilles de chauffage à la vapeur immergées dans le résidu goudronneux. L’alimentation en vapeur s’effectue à 135 psig (vapeur à 180 °C). Dans le même temps, des opérateurs ratissent l’intérieur avec un râteau métallique.

A 13h22, un jet enflammé jaillit du trou d’homme avant du réacteur (surface émissive de 1000 kw/m² pendant 1 minute) en direction d’une salle de contrôle à ossature en bois et d’un bureau administratif en brique situé derrière. La salle de contrôle est « grillée » : 2 employés sont tués sur le coup et 2 autres décèderont plus tard de leurs brûlures. Le jet initie un incendie dans le bâtiment administratif avec fort dégagement de fumée.

L’alarme incendie est déclenchée, les services d’urgence sont appelés et les employés évacue l’entreprise selon les consignes incendie. Les équipes de pompiers internes aidés d’une centaine de pompiers externes éteignent les différents foyers après atténuation du jet. Une jeune employée est retrouvée dans le bâtiment administratif peu avant 14h ; elle est décédée par crise cardiaque et asphyxie due aux fumées de l’incendie. 3 autres employés sont blessés, 1 est hospitalisé pour des brûlures sur 15 % du corps. D’autres employés sont choqués par l’accident.

Les dommages sur site sont considérables et estimés à 1,5 Meuros. Les eau d’extinction ont été collectées, ce qui a évité une pollution de la rivière et du canal qui traversent et entourent l’usine. Aucun blessé ou dommage n’est reporté à l’extérieur du site.

L’enquête menée par les autorités britanniques (HSE) conclue que l’accident résulte d’un auto-échauffement et d’un emballement de décomposition exothermique des 4 t de résidus thermiquement instables (contenant du dinitrotoluène et des nitrocrésols) en contact avec les tuyaux de chauffage à la vapeur. Le rapport souligne des défaillances organisationnelles conduisant à des manques dans la gestion des travaux pour l’élimination de résidus hautement énergétiques et potentiellement instables d’un réacteur qui n’avait pas été ouvert ni nettoyé depuis 30 ans. Ces manquements ont été caractérisées par un certain nombre d’erreurs, telles que :

1 / Insuffisance de la procédures d’entretien : absence d’analyse des boues et de l’atmosphère à l’intérieur du réacteur avant nettoyage, entrée du réacteur non isolée avant le début des travaux.

2 / Absence de tests / essais sur les produits pour vérifier leur (in)stabilité thermique et l’effet de la présence d’impuretés…

3 / Mesure inadaptée de la température des boues en raison de la mauvaise position du thermocouple (au-dessus du niveau de boue). Cela étant, la boue (dont la composition n’était pas uniforme) était trop épaisse pour permettre une bonne circulation par convection et la chaleur était inégalement répartie.

4 / Détendeur de pression défectueux sur la ligne vapeur, conduisant à une température de vapeur plus élevée que prévu.

5 / Insuffisance des permis de travaux: 2 permis avaient été délivrés pour l’ouverture du trou d’homme et la fermeture de l’entrée basse du réacteur, mais aucun permis n’a été délivré pour le ratissage avec un râteau métallique (i.e. matériel non antidéflagrant) dans un équipement contenant encore des vapeurs inflammables.

6 / insuffisance dans la disposition, la conception et le design des bâtiments occupés conduisant à des victimes dans la salle de contrôle et le bâtiment administratif.

L’opérateur renforce son système de management afin de faciliter la charge de travail des cadres intermédiaires. Des consultants en gestion des risques interviennent pour améliorer et sécuriser le procédé avant redémarrage.