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Un échangeur thermique utilisant de l’ammoniac sous pression se rompt dans une usine produisant du caoutchouc synthétique. La veille à 15 h, le disque de rupture de l’échangeur éclate. A 16 h, les opérateurs ferment la vanne d’isolement de l’échangeur entre ce dernier et le disque pour changer le disque éclaté. Après son remplacement à 16h30, ils ne rouvrent pas la vanne d’isolement. Le 11/06, vers 6h30, un opérateur ferme une vanne de sectionnement, isolant ainsi la vanne de contrôle de pression d’ammoniac de l’échangeur, puis connecte vers 7 h la ligne de vapeur à la ligne de process pour nettoyer les tubes de l’échangeur. La vapeur passant dans les tubes chauffe l’ammoniac liquéfié circulant autour, augmentant la pression dans l’enveloppe de l’échangeur. La fermeture des 2 vannes (vanne d’isolement et vanne de sectionnement) isole l’échangeur, empêchant l’évacuation de la surpression. La pression dans l’échangeur continue donc de monter jusqu’à sa rupture brutale vers 7h30. Une employée est tuée par les projections de débris de l’échangeur, tandis que 5 opérateurs sont atteints par l’ammoniac libéré lors de la rupture. Un 6ème est également blessé alors qu’il quitte la zone.

Les 6 blessés sont conduits à l’hôpital. Le personnel est évacué vers les points de rassemblement dès la rupture de l’échangeur mais un dysfonctionnement intervient au niveau du système de suivi des employés empêchant les superviseurs de récupérer la liste du personnel présent (200 personnes au moment des faits). Des listes manuscrites sont établies sur la base des employés présents au point de rassemblement. L’employée mortellement touchée étant un membre de l’équipe d’intervention d’urgence, les superviseurs ne considèrent pas comme inhabituelle son absence au point de rassemblement. Vers 8h40, l’équipe d’intervention d’urgence considère que tous les employés sont présents. Le décompte se termine vers 11 h, l’équipe évacue alors l’ensemble de l’usine. Vers 13h20, un superviseur se rend sur la zone de l’accident pour évaluer les dommages et découvre la victime ensevelie sous les décombres, dans une zone peu éclairée.

La maintenance des disques de rupture suit une procédure spécifique. L’administration fédérale chargée des accidents chimiques (CSB) constate que celle-ci n’a pas été suivie correctement (signatures manquantes, documentation concernant les procédures non présente au niveau du poste de contrôle, non report des opérations effectuées…). S’agissant d’un équipement sous pression, les opérateurs doivent être formés à ce type de risque, suivre les procédures et contrôler en permanence la pression de l’équipement sur lequel ils interviennent. La victime a été découverte plusieurs heures après l’accident en raison du dysfonctionnement du système de suivi des employés. Les procédures de l’usine doivent tenir compte de telles pannes en proposant des solutions alternatives et en effectuant régulièrement des exercices de simulation pour pouvoir évacuer l’ensemble des employés en cas de situation d’urgence même en cas de dysfonctionnement du système de comptage.