Lors d’une opération de maintenance sur un appareil de gammagraphie, 2 employés d’une fonderie pour l’automobile sont exposés à des rayonnements ionisants.

L’opération a pour objectif le remplacement de la source radioactive d’Iridium 192 contenue dans un appareil de gammagraphie par une source neuve. Lors de cette manipulation, réalisée dans un local protégé (bunker) et pilotée depuis l’extérieur, la source radioactive se bloque dans la gaine d’éjection, en dehors de sa position de sécurité. Les deux travailleurs pénètrent alors dans le bunker malgré le déclenchement de la balise de détection indiquant l’émission de rayonnements ionisants. Compte tenu de la mise en alarme de leur dosimétrie individuelle, les travailleurs ressortent rapidement du local mais ont été exposés à une dose individuelle de 2 millisieverts (mSv), soit le dixième de la limite réglementaire annuelle.

La division de Sûreté Nucléaire met en évidence que l’exposition des employés aurait pu être évitée si l’opération de remplacement de la source avait été mieux préparée en amont de sa réalisation et si la gestion de l’incident ayant conduit au blocage de la source avait fait l’objet d’une analyse préalable (nécessité d’entrer dans le bunker, demande d’assistance du fournisseur de l’appareil, etc).

A la suite de cet événement, l’exploitant met en place une nouvelle procédure de remplacement de source en concertation avec le fournisseur de l’appareil et programme des exercices d’entraînement. L’Autorité de Sûreté Nucléaire juge satisfaisantes les dispositions prises par la société et initie un examen systématique des procédures d’intervention et modes opératoires mis en œuvre sur les autres sites industriels réalisant des opérations de remplacement de sources similaires.

En raison de la défaillance de plusieurs lignes de défense, cet incident est classé au niveau 1 de l’échelle INES qui en compte 8.