Dans un atelier de fabrication d’explosif primaire (azoture de plomb), 1 g d’explosif détone. Après fabrication de l’explosif, l’opérateur transvase le produit du réacteur dans un Büchner puis nettoie le matériel en ajoutant de l’eau dans le réacteur vertical, agitateur en marche ; 1 g d’explosif est alors collé sous les pales de l’agitateur. L’arbre de rotation se désolidarise de son point de fixation et tombe dans le réacteur. Le choc entraîne la détonation de l’explosif ; le fond du réacteur est légèrement déformé.

L’arbre de rotation était vissé et la rotation était dans le même sens que le vissage. L’exploitant assure la fixation de l’arbre de manière à ce que le sens de rotation n’entraine pas son dévissage. Il recherche un système de sécurité empêchant le contact arbre / réacteur en cas de défaillance. Il vérifie l’ensemble des réacteurs du même type et augmente la fréquence des visites périodiques.