Un opérateur se fait écraser une main (avec amputation d’une phalange) lors d’une mauvaise manipulation pendant une opération de filage de poudre. Il n’y a pas de réaction pyrotechnique. Chaque opération de filage (presse) est précédée d’un foulage (préparation). Un pot de presse est en foulage pendant que l’autre est en filage.

Le foulage consiste à :

1/ introduire en 5 fois la pâte de poudre dans le pot de presse,

2/ pilonner soigneusement la pâte

3/ placer une toile et un joint d’étanchéité (tore en cestilite) par-dessus,

Le conducteur de la presse échange par rotation le pot préparé avec celui revenant du filage. Le pot descend pour filage et 3 vérins bloquent le pot sur l’empilage.

L’opérateur avait mis en place le joint sur la pâte. Le pot étant trop plein, la rotation n’est pas possible. L’opérateur décide de retirer le joint pour le remettre de la main gauche alors que le pot est au poste de filage. Pour cela, il se penche et sa main droite prend appui sur le bâti de la presse, à l’emplacement occupé en position basse par l’un des vérins d’appui. Le conducteur de la presse, ayant vu son collègue mettre le joint et se retirer, commande l’action de la presse, qui écrase les doigts de l’opérateur.

L’exploitant interdit de mettre le joint ailleurs qu’au poste de foulage. Il sensibilise le personnel au soin à apporter au remplissage des pots. Il met en place un garde-corps pour empêcher l’accès d’un poste à un autre et étudie une protection des vérins d’appui.