Dans un atelier d’une usine d’acides aminés, des émanations d’ammoniac (NH3) se produisent vers 9h20 lors d’une phase de stérilisation d’une cuve de fermentation et de ses équipements préalablement à la mise en culture de levures. La vanne d’isolement du circuit d’NH3 se ferme automatiquement sur atteinte du seuil d’alarme d’un capteur proche. Puis, l’ensemble des vannes d’isolement du réseau NH3 s’obture automatiquement par baisse de pression dans l’une de ses branches. La canalisation d’NH3 est ainsi isolée en 1 min. Le personnel de l’atelier est regroupé dans la salle de confinement (salle de contrôle) et 2 personnes de l’équipe d’intervention vérifient l’absence de victime et que le risque est résorbé en utilisant des détecteurs D’NH3 portatifs. La situation étant maîtrisée en moins de 30 min, le POI qui a été pré-activé notamment par la mise en oeuvre du logigramme de gestion des situations d’urgence, ne sera pas déclenché.
Deux employés incommodés sont hospitalisés quelques heures et placés en observation. La production reprend normalement 1h30 après l’incident. L’exploitant informe les maires des communes voisines de cet évènement.
La partie de l’atelier concernée, à l’arrêt depuis plusieurs années, venait d’être remise en service pour le développement d’une nouvelle levure. Après plusieurs essais, l’incident a eu lieu lors de la mise en production du premier lot. Obtenue par circulation de vapeur dans la cuve de fermentation, la stérilisation nécessite si nécessaire de manoeuvrer plusieurs vannes sur la canalisation d’alimentation en NH3 de la cuve. Une séquence inappropriée de fermeture / ouverture de ces vannes a conduit à une émanation d’NH3 dans l’atelier par une vanne de purge alors en position ouverte sur cette tuyauterie.
L’inspection des IC, prévenue à 11 h par l’exploitant, constate les faits le lendemain. Plusieurs facteurs ont pu contribuer au rejet d’NH3 : passation de consignes non satisfaisante entre l’opérateur qui a lancé la stérilisation la veille de l’incident et celui qui l’a finalisée, positionnement du jeu de vannes par l’opérateur initial dans une configuration différente de celle prévue dans le mode opératoire qui prévoit un positionnement en mode manuel du jeu de vannes dans une configuration normalement interdite par l’automate de contrôle du procédé. Lors des essais préalables, il avait été décidé de modifier le mode opératoire sur la configuration du jeu de vannes à obtenir, sans mettre à jour l’analyse des risques. De plus les essais et la production ont été poursuivis alors que l’analyse des risques et les 1ers essais avaient montré l’intérêt, sur le plan de la sécurité, d’effectuer une modification matérielle de la canalisation. L’IIC souligne la défaillance de la gestion des modifications et demande un rapport d’analyse de l’incident. La canalisation sera modifiée.
