Pollution
Humain
Environnement
Economique

Dans l’après-midi, de l’émulsion est projetée dans un atelier d’encartouchage d’explosifs à l’arrêt pour le week-end ; aucun blessé n’est à déplorer.

La veille d’un redémarrage de fabrication, le réchauffeur d’eau de l’installation doit être remis en chauffe par le cadre d’astreinte. Ce dernier constate une anomalie (T ambiante au lieu de 40 °C) et tente de résoudre le problème.

Ce cadre ne fait pas partie du personnel de fabrication et connait mal l’installation. Il actionne le bouton indiqué “pompe” sur une armoire électrique placée dans le local technique, croyant remettre en marche la pompe du circuit de chauffe situé dans ce local. Il constate la variation de la température affichée et pense avoir résolu le problème. Le bouton déclenche au contraire la mise en marche de la pompe de transfert de l’émulsion vers l’encartoucheuse qui continue à fonctionner après le départ du cadre.

La pompe transfère le produit contenu dans le circuit d’alimentation reliant la cuve de maintien en température à la trémie de l’encartoucheuse. A température ambiante, le produit pâteux présente une viscosité trop importante pour être pompé normalement (T de transfert = 80 °C). La pompe vide le circuit, puis cavite. Le rotor tourne à vide et s’échauffe.

L’échauffement génère une réaction thermique du produit résiduel dans la pompe, provoquant une projection pneumatique dans l’ensemble de l’atelier (sol, murs et plafond) de l’émulsion restant dans la canalisation amont du circuit et en retour dans le bac d’alimentation.

le cadre de permanence revient vers 19 h dans le local technique pour vérifier le circuit et constate à nouveau l’anomalie de température. Il ne se rend pas dans l’atelier de fabrication mais laisse une note d’information à l’électricien de permanence ; celui-ci découvre l’incident vers 20 h et informe la direction.

Après analyse du risque, l’unité est nettoyée ; les matières projetées sont récupérées et détruites par incinération. La pompe est remplacée et le circuit d’alimentation remis en état. Il n’y a pas eu de conséquences sur les autres unités de l’usine, ni sur l’environnement.

Une commission d’enquête interne (constituée de membres du CHSCT, services fabrication et HSE) propose plusieurs mesures correctives qui seront engagées et généralisées à toutes les installations de l’établissement (quand pertinent) :

  • affichage dans le local technique de la procédure de remise en service de la programmation du réchauffeur avec équipements à actionner et conduite à tenir en cas d’anomalie
  • déplacement de la commande de la pompe de transfert du local technique au local de fabrication et asservissement de l’autorisation de fonctionnement de la pompe à une température minimale de l’émulsion
  • coupure de l’alimentation électrique (hormis réchauffeur) en dehors des activités de fabrication
  • information et sensibilisation du personnel
  • analyse de la fonction du cadre d’astreinte et de la capabilité des personnels à remplir les missions.