Dans une usine chimique, une erreur de chargement d’une matière première dans un réacteur batch provoque la dénaturation du produit final, un retard de production et une génération de déchets.

L’incident se produit lorsque l’opérateur introduit 400 ml d’acide phosphorique dans un réacteur pour ajuster le pH du produit fini au lieu des 400 ml d’ammoniaque prévus. Un mauvais rangement des matières premières dans le magasin de l’usine et un défaut de vérification de l’étiquette par l’opérateur sont à l’origine de l’incident : l’acide phosphorique et l’ammoniaque étaient stockés dans des bidons de 25 l semblables (seule l’étiquette diffère), sur une même palette au dessus d’un bac de rétention, malgré les règles d’incompatibilité relatives aux 2 substances.