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Une explosion suivie d’une inflammation se produit sur la tuyauterie d’un réacteur dans une usine pharmaceutique. Cet accident se produit lors d’une période d’activité réduite, seul l’atelier 820 fonctionne. L’explosion est due à la réaction de neutralisation du magnésium, par un mélange eau et acide acétique, considérée comme achevée quand l’équipe décide de transférer le mélange du réacteur 228 vers le 208. A 18h46, le chef de poste alerte les pompiers, des opérateurs éteignent le feu à l’aide de 2 extincteurs à poudre et le personnel se rassemble au point de sécurité. Les pompiers contactent l’ingénieur d’astreinte et joignent le responsable sécurité générale qui déclenche le plan d’alerte à 18h53. Vers 19h20, un binôme de pompiers et du personnel atelier sous ARI mettent les appareils du secteur en sécurité (aucune capacité ne contient de produit ou mélange dangereux). La tuyauterie, toujours brûlante, est refroidie par arrosage à l’eau. Le magnésium et les insolubles gris ayant été récupéré sur le filtre sont mis en attente à l’écart sous du sable. Les conséquences matérielles de l’accident sont faibles : bris de vitres et des tuyauteries de vidange. Aucun blessé n’est à déplorer.

Dès le début du transfert du bromure de méthyle dans le réacteur, l’opérateur identifie la pression anormale du conteneur de bromure de méthyle et l’isole. En effet, l’exploitant a changé de fournisseur de bromure de méthyle le jour de l’accident. La pression des conteneurs de l’ancien fournisseur était de 1,9 bar (soit la pression de vapeur saturante du produit), celle du nouveau est de 6 bar (mise sous pression d’azote).

Après avoir constaté cette anomalie, le personnel décide d’arrêter la réaction mais l’explosion se produit lors de la neutralisation du produit présent dans le réacteur et son transfert dans un autre réacteur via une canalisation qui n’a pas résisté à la suppression générée.

L’inspection indique que l’exploitant ignorait que le conteneur de bromure de méthyle était sous pression de 6 bar. Cette information n’a pas été donnée par le fournisseur, mais n’a pas été demandée par l’exploitant. L’installation n’est pas prévue pour cette pression. D’autre part, le mode opératoire de destruction prévoyant un contrôle visuel pour constater l’absence de tournures de magnésium dans le réacteur n’est pas adapté au réacteur et à la réaction.

A la suite de cet accident, l’exploitant met en place un plan d’actions qui prévoit d’améliorer le processus de maîtrise du changement des contenants de substances incriminées dans les scénarios majeurs du site.