Dans une usine chimique, l’ignition d’un nuage de vapeur entraîne une explosion puis un incendie. Dans la matinée, un opérateur prépare et chauffe un mélange d’heptane et d’essence minérale dans une cuve à ciel ouvert équipée d’un serpentin. Alors qu’il rajoute une matière première au mélange, il constate l’accumulation de vapeurs au sol (sous le réservoir) ; il informe son collègue et interrompt l’opération pour évacuer l’atelier et les secteurs voisins. Les employés sont évacués en 10 min. Un livreur en train de téléphone passe devant une partie des employés évacués et pénètre alors dans le bâtiment malgré les avertissements de ces derniers ; le nuage inflammable s’enflamme sur son passage, provoquant une explosion puis un incendie. Le livreur est grièvement brûlé, il décède des suites de ses blessures quelques jours plus tard. Deux autres ouvriers sont hospitalisés 3 jours. Les pompiers maîtrisent l’incendie en 4 h.

Une enquête menée par le bureau de la sécurité chimique (US CSB) fait état de plusieurs manquements à la sécurité :

• La sonde de température du système de chauffage à la vapeur de la cuve n’était pas correctement mise en place ni maintenue selon les spécifications du fabriquant, faussant la mesure pilotant le chauffage de la cuve. Le mélange a donc été chauffé suffisamment jusqu’à ébullition.
• La cuve de mélange ne possédait ni affichage de température, ni alarme de température haute, ni dispositif d’arrêt d’urgence. Le procédé exigeant une vérification de la température, l’opérateur était obligé d’emprunter les escaliers pour aller au niveau supérieur et mesurer la température du mélange à l’aide d’un thermomètre infrarouge tenu à la main. Un opérateur ne peut se rendre compte d’une éventuelle surchauffe qu’avec la présence de vapeurs débordant du réservoir.
• Le système de ventilation était nettement insuffisant car non dimensionné à cet effet. De plus, le ventilateur avait cassé peu avant.
• Le site ne disposait d’aucune procédure d’urgence pouvant faciliter l’évacuation, aucun exercice n’était mené.

L’installation est arrêtée pendant 1 mois et l’usine suspend l’opération de mélange de liquide inflammable jusqu’à vérification des conditions d’exploitation en sécurité par un professionnel. Un plan de mesures d’urgence et d’évacuation sera mis en place.