Lors des préparatifs de l’arrêt du viscoréducteur d’une raffinerie, un intervenant d’une entreprise extérieure doit enlever des joints pleins recensés dans une liste comprenant des observations (ex : joint à enlever en marche, à l’arrêt, après vidange). Ce sous-traitant, n’ayant pas lu les observations, tente d’enlever un joint sur une purge d’une ligne de vapeur de stripping qui est à manœuvrer après arrêt. En desserrant la bride sur cette ligne, la vapeur s’échappe vers l’extérieur. Cette ligne étant reliée à une colonne atmosphérique, un retour de produit de la colonne vers la purge accompagné de vapeur s’échappe et s’enflamme.

Le problème est que les intervenants trouvent sur la même Autorisation de Travail (AT) toute la liste des joints à manœuvrer en marche, après vidange / décompression des circuits et après arrêt de l’unité. L’exploitant sépare donc ces 3 AT, pour octobre 2006 (date du prochain arrêt pour décokage), afin d’éviter toute confusion. Par ailleurs, l’exploitant fournit les documents prouvant que le service achat sous-traitance a bien tenu compte de la négligence de cette entreprise extérieure dans son processus d’évaluation / notation.

L’inspection des installations classées soulève également une autre anomalie répertoriée dans l’arbre des causes ; des pompes étaient défaillantes, ce qui a entraîné un niveau haut dans la colonne. Ceci venait du fait de l’arrêt de l’unité FCC en amont. Une vanne automatique et une vanne manuelle permettent d’isoler le FCC du viscoréducteur. Or le jour de l’incident, la vanne automatique présentait une fuite et la vanne manuelle n’avait pas été fermée, ce qui a entraîné une arrivée de distillat du FCC vers ces pompes. Ce distillat est arrivé dans la ligne d’alimentation d’huile de rinçage assurant l’étanchéité des pompes, d’où leur défaillance. L’exploitant modifie les consignes d’exploitation pour que la vanne manuelle soit fermée en même temps que la vanne automatique.