Un feu se déclare sur le 1er des 3 fours d’une unité de reformage catalytique des essences d’une raffinerie suite à une rupture de tube entraînant immédiatement un arrêt d’urgence. Cet incident, qui se déroule en phase de remontée de débit provoque la dépressurisation de l’unité. Celle ci fonctionnait depuis 3 h à un débit de gaz recyclé très faible suite à un incident, survenu 24 h plus tôt, sur l’unité de distillation atmosphérique placée en amont,. Cette situation anormale conduit à un cokage interne rapide des tubes qui accélère leur fluage, pour cause de surchauffe, jusqu’à la rupture. Ce fonctionnement transitoire de installation, dont l’importance a été sous évaluée, n’a pas été signalé correctement à l’équipe de quart suivante ni à l’équipe de jour. De surcroît, le dispositif de sécurité bas débit avait été bypassé sans mise en place de mesures compensatoires. L’exploitant prévoit la vérification des équipements, la réparation du four (tubes + nettoyage) et la révision du contrôle de débit du compresseur pour protéger les fours. L’inspection demande le renforcement des règles de gestion des sécurités et la vérification de leur application stricte ainsi que la finalisation de la mise en place de la rationalisation des alarmes ; priorisation et gestion des alarmes en cas d’incident, rapports périodiques d’incident et d’analyse avec affichage sur un écran permanent. Elle demande par ailleurs la révision du contenu du rapport de relève ainsi qu’une formalisation des procédures d’urgence afin de mobiliser rapidement les ressources Direction/CU/Techniques en cas d’incident process en dehors des heures ouvrées. L’inspection propose enfin la révision de la procédure de ramonage des tubes, la révision du manuel opératoire des fours et de rappeler l’organisation et la répartition des tâches ainsi que les procédures existantes.