Dans une usine chimique fabriquant des engrais, une émission d’ammoniac au niveau de l’atelier de nitrate d’ammonium en solution chaude (NASC) intoxique 4 employés dont 2 d’une entreprise extérieure. L’installation est mise en sécurité et les pompiers sont alertés. Les 4 blessés transférés à l’hôpital pour des examens en ressortiront 5 h plus tard.

L’accident intervient alors que l’atelier est en fonctionnement depuis la veille au soir. La régulation du débit d’acide nitrique (HNO3), normalement automatique, a été passée en mode manuel du fait de difficultés pour stabiliser le pH du milieu réactionnel. Une intervention du service de maintenance est programmée pour le jour de l’accident, à 9h00.

Lors de cette intervention, les sécurités de débit bas et haut sont inhibées le temps des essais. Après manipulation de la vanne d’arrivée d’acide nitrique, le débit de HNO3 s’arrête brutalement, entraînant un excès d’ammoniac dans le réacteur. L’opérateur tente en vain de réactiver les sécurités de débit puis déclenche volontairement le réacteur. Des vapeurs basiques sont alors rejetées via les évents de l’installation et par dégazage des condensats non recyclés rejetés dans les caniveaux qui traversent l’atelier.

La défaillance matérielle de la vanne d’acide nitrique est à l’origine de l’accident : une goupille cassée est retrouvée à l’intérieur lors de son démontage. Ce problème matériel n’était pas détectable sans démontage et le report en salle de contrôle n’indiquait pas de défaut.

L’absence d’alerte collective au niveau de l’atelier et l’insuffisance de l’analyse des risques avant intervention sont également en cause.

A titre du retour d’expérience, la formation du personnel est améliorée quant à la mise hors service temporaire des dispositifs de sécurité et la mise en place de détecteurs ammoniac associés à une alarme est envisagée.