Dans une usine chimique, 50 kg de chlore sont émis à l’atmosphère lors du remplissage d’un wagon. L’odeur est perçue par les employés d’une entreprise extérieure travaillant à proximité. Le chargement des wagons s’effectue en 2 phases successives, les jaugeurs ne contenant que la capacité d’un ½ wagon, ce qui permet d’éviter d’éventuelles surcharges. Le jour de l’accident, un premier jaugeur est vidé dans un wagon puis la purge de la canalisation est effectuée : un opérateur ouvre la vanne permettant l’évacuation du contenu résiduel de la canalisation vers la tour d’abattage. Ensuite, le chargement du wagon est complété par le transfert de chlore à partir d’un 2ème jaugeur. La vanne de dégazage, restée ouverte, est à l’origine de l’envoi direct du chlore liquide vers la tour d’abattage. Celle-ci est équipée en amont d’une capacité tampon appelée ‘piège à chlore liquide’ et d’une détection de chlore liquide (basée sur une double mesure de température) permettant l’activation rapide du dispositif d’épuration (passage des ventilateurs en grande vitesse). Mais le mauvais branchement d’une des sondes de température et le seuil inadéquat de la seconde (suite à une modification du procédé de liquéfaction) rendent la détection inopérante, retardant le démarrage de l’abattage à grand débit. Les capacités de traitement de la tour de lavage à la soude se trouvant rapidement dépassées, le chlore est rejeté à l’extérieur. Au-delà des erreurs humaines et des défaillances matérielles, l’absence de procédure de maintenance des équipements de sécurité et l’insuffisance des consignes d’exploitation (en cours de révision) sont en cause. Des mesures correctives sont prises : remise en service des sondes de températures, mise en place d’une 2ème détection de chlore liquide basée sur un principe différent (lame vibrante), asservissement des vannes d’arrêt du remplissage à la présence de chlore liquide dans le piège, révision des procédures, formations des opérateurs…