Dans une usine chimique, 3 kg de méthyléthylcétone (MEK) sont rejetés via la soupape d’un réacteur suite à sa montée en pression (50 mbar). Les vapeurs de solvant s’échappent par les évents et se répandent dans l’unité et la cour du site. Alertés par l’odeur, les opérateurs contrôlent les réacteurs de la zone et constatent que la température de l’un d’eux a atteint 91°C alors que la consigne est de 50°C. Le circuit de chauffe est fermé et le dispositif de refroidissement est activé.

L’accident s’est produit après le chargement des matières premières (MEK et 1,4-dioxane), lors du réglage de la chauffe : le positionnement de la boucle de régulation de la température en mode manuel alors que la vanne de régulation était restée ouverte est à l’origine du chauffage excessif. Ainsi, le non-respect de l’instruction de contrôle au démarrage de la chauffe du réacteur est en cause. Par ailleurs, le seuil d’alarme de température très haute était réglé à 150 °C et la température n’était pas enregistré.

Les mesures prises suite à l’accident concernent la mise en place de contrôles et de suivis de la chauffe des réacteurs batch, l’amélioration de la procédure de suivi des modifications à utiliser pour les revues de sécurité (notamment concernant les seuils d’alarme) et les réceptions de travaux, le contrôle des seuils d’alarme lors de l’étalonnage des indicateurs de température.