Dans une usine fabriquant des résines, de l’acide acrylique polymérise sans emballement de réaction. L’incident concerne une ligne de polymérisation constituée d’un réacteur à proximité d’un poste équipé d’une pompe pneumatique permettant d’introduire un 1er catalyseur et des produits en petites quantités. Les monomères, un 2ème catalyseur et les autres additifs sont préparés et pré-dosés dans 3 cuves relais sur pesons, leur contenu est transféré par pompe dans le réacteur. Cette ligne est conduite depuis un poste central en salle de contrôle connexe à l’atelier. Ce poste est relié à un automate de conduite et à un automate indépendant de sécurité. L’opérateur dispose d’une feuille de marche listant les opérations à effectuer et sur laquelle il doit reporter les données relatives aux heures des opérations élémentaires, aux poids introduits, aux températures… Depuis septembre 2005, pour répondre à une proportion importante de fabrications non conformes, la société a ajouté sur cette feuille une validation par l’agent de maîtrise de la conformité de la préparation des réactifs, avant introduction dans le réacteur. Cette opération a permis de réduire la quantité de produits non conformes. De plus, un formateur est présent pour les personnels de conduite des installations. Le 19/02, vers 1 h, le personnel prépare le fond de cuve (eau + solvant), ajoute le 1er catalyseur, un agent de transfert et met en chauffe l’ensemble jusqu’à 83 °C sans ajouter le 2ème agent de transfert. Il prépare également les cuves relais. Vers 4 h, sans validation de la feuille de marche, l’opérateur lance l’injection des réactifs à partir des cuves relais. La polymérisation est immédiate, le réacteur est refroidi. Après le changement de poste à 6h, la température monte progressivement (93 °C à 6h20). L’opérateur arrête alors l’injection des réactifs avant le 1er niveau de sécurité de l’automate à 98 °C. Quelques minutes plus tard, l’agitateur déclenche par surcharge électrique. L’opérateur diagnostique un polymère non conforme, visqueux et arrête l’installation. Le réacteur est noyé à l’eau.

L’incident est dû à la formation d’un polymère trop visqueux lié à l’absence du 2ème agent de transfert, conséquence de plusieurs actions non concertées, de reports écrits non faits, révélés par la feuille de marche : heure d’introduction du 1er catalyseur non reportée mais enregistrée par l’automate, heure d’introduction du 2ème agent de transfert ni notée, ni enregistrée, feuille non validée.