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La combustion partielle d’une douille de munition de 120 mm se produit lors du perçage de trous de sertissage. La cause de l’incident résulte d’un défaut d’indexage entre l’outillage support de la douille et celui portant les différents forets, ce qui a conduit à percer le métal. L’échauffement produit entraîne la combustion de la douille. L’opérateur présent actionne l’arrêt d’urgence et le noyage de la machine comme prévu dans la consigne. L’étude de sécurité prenait en compte ce type d’effets. Une nouvelle étude de sécurité est lancée afin d’augmenter la fiabilité du dispositif en interdisant le lancement du cycle de perçage lorsque la douille n’est pas correctement positionnée.