Dans une usine de fabrication d’engrais, une fuite se produit au niveau d’un des postes de chargement d’ammoniac (NH3). La fuite est détectée par déclenchement d’un capteur NH3 positionné sur la clôture entre le site et une raffinerie. A réception de l’alarme, les ouvriers actionnent les arrêts d’urgence qui stoppent les pompes de chargement d’NH3. Le POI de l’établissement est déclenché ainsi que celui de la raffinerie voisine pour que ses employés se confinent (300 personnes). La fin de l’alerte est donnée 1 h plus tard ; la quantité d’NH3 rejetée à l’atmosphère est estimée à 300 kg. La concentration d’NH3 maximale mesurée en limite de propriété a été de 135 ppm 10 min après le déclenchement de l’alerte.

Trois jour plus tôt, des problèmes de débit avaient été rencontrés sur la vanne (vanne de purge sur la ligne d’arrivée d’NH3 liquide au quai de chargement). Les circuits avaient été isolées en vue d’une intervention de maintenance. Cette dernière achevée, le chef de poste demande à l’opérateur de remettre en pression le quai de chargement pour faire un test de fonctionnement de la vanne avant de signer le bon de fin de travaux. En l’absence de consignes écrites pour déconsigner le poste de chargement, l’opérateur oublie de fermer la vanne de purge avant de remettre la ligne en fonctionnement (13 bar, 0°C), ce qui provoque une fuite au niveau du système de collecte des purges.

Pour diminuer la probabilité de renouvellement d’un tel accident, différentes actions correctives sont mises en œuvre : rédaction d’une consigne d’exploitation pour la mise en service et l’isolement de l’installation (poste de chargement), formation des opérateurs pour leur rappeler ces consignes, repérage des vannes de purge. L’exploitant étudie également l’installation de systèmes pour mieux visualiser la position des vannes de purge et détecter les fuites au niveau du système de collecte des purges d’ammoniac. Enfin, il installe une vanne automatique en amont des pompes de chargement.