Dans une usine chimique, un électricien d’astreinte est aspergé de nitrate d’ammonium en solution chaude (NASC) sur les mains et les avant-bras alors qu’il dévisse une sonde de température sur le corps d’une pompe. L’opérateur est brûlé au 1er et 2ème degré notamment sur la paume des mains. L’intervention se déroulait dans le cadre d’une urgence suite à la panne de la sonde de température d’une pompe de NASC (classée IPS) et à l’absence de pompe de rechange disponible. Aucune autorisation de travail écrite n’avait été rédigée car l’intervention n’interagissait pas avec la production et n’impliquait pas d’ouverture de circuit. Le circuit avait été vidangé, isolé, purgé et rincé à la vapeur, mais du NASC dilué se trouvait encore dans la volute de la pompe dont le traçage à la vapeur avait été maintenu. De plus, le bouchage de l’orifice de purge par du nitrate d’ammonium cristallisé a créé une légère pression interne, ce qui a permis la projection de produit sur l’opérateur lors de son intervention. Ce dernier, pensant que la sonde était montée sur un doigt de gant, ne portait pas l’équipement de protection individuel normalement requis. L’exploitant révise l’installation des pompes de NASC et des consignes associées, ainsi que l’application de la procédure ‘autorisation de travail’ à toute intervention (sans exception). Il sensibilise le personnel au port des EPI lors de toute intervention sur un circuit.