Dans l’atelier superphosphate d’une usine chimique, 2 opérateurs effectuant un décroûtage du tube-cave au marteau-piqueur sont blessés par la chute de blocs de roche (dont un de près de 150 kg). L’un souffre d’une fracture du tibia et d’une luxation de l’épaule, l’autre d’une fracture de la cheville. Cette maintenance se déroulait après 1 semaine de production de phosphate, délai « normal » pour ce type d’intervention. Le tube-cave, équipé d’un revêtement interne de bandes de caoutchouc neuves, était encroûté sur une longueur de 1 à 2 m du côté de l’entrée du produit. L’épaisseur de l’enrochement en couronne était plus importante qu’habituellement, probablement à cause de la variation de la qualité du phosphate utilisé. En effet, le nettoyage des silos de phosphate effectué en préparation de l’arrêt de l’activité phosphorique avait réintroduit dans la chaîne de production d’anciens types de produits non utilisés depuis plusieurs années. Par ailleurs, les reliefs à l’intérieur du tube, spécifiques à cette unité, ont pu favoriser l’enrochement au lieu de faciliter le décrochage du produit. Enfin, aucune procédure d’intervention n’était utilisée pour cette opération. L’exploitant rédige une procédure d’intervention sur le tube-cave, améliore la communication entre le service responsable des matières premières et les ateliers de production, identifie plus précisément la composition du phosphate et recherche un indicateur de conduite corrélé à l’épaisseur de l’enrochement pour anticiper les interventions (par exemple l’intensité du moteur d’entraînement).