Dans une usine chimique, à la fin d’une opération de maintenance, les intervenants chargent dans leur véhicule une vanne ayant contenu du phosgène (COCl2). Lors du transport, du phosgène issue de la vanne est libéré. Les 2 employés s’équipent immédiatement de leur masque et sont conduits au service médical pour surveillance. Ils reprendront leur poste dès le lendemain. Un dysfonctionnement du verrou “autorisation d’évacuation par les fabricants” de la vanne et une confusion entre les termes ‘nettoyé’ et ‘décontaminé’ sont à l’origine de l’accident : la vanne était nettoyée mais non décontaminée. Pour diminuer la probabilité de renouvellement d’un tel accident, la mention ‘décontamination/autorisation des fabricants’ est ajoutée sur l’ordre de travail et les plans de prévention et module d’accueil sont modifiés pour intégrer la procédure de décontamination.