Sur un site chimique, un compresseur frigorifique monte en pression à la suite d’un manque de réfrigération. La soupape de sécurité protégeant l’installation s’ouvre avant l’arrêt du compresseur via un pressostat, puis se referme sans étanchéité totale. Une fuite de 300 kg d’ammoniac (NH3) a lieu durant 1h ; 10 ppm d’NH3 seront mesurées à 10 m.

L’enquête réalisée révèle en 1er lieu un défaut de gestion des modifications. A la suite de températures élevées, un montage provisoire permettait d’alimenter le compresseur en eau à 17 °C via une pompe mobile raccordée à une prise de courant ‘chantier’. Ce type de prise est délestable en cas d’alarmes de zone. L’une d’elles se déclenchera ainsi à titre préventif vers 3 h du matin à la suite d’un problème mineur sur un autre chantier. La pompe à eau s’arrête, sans que le personnel n’établisse de lien entre l’alarme de zone et le fonctionnement de la pompe. L’installation desservie étant à l’arrêt et ses besoins très limités, le compresseur montera lentement en pression jusqu’à atteindre vers 5 h celle de déclenchement des sécurités maxi-pression.

La 2ème défaillance relevée résulte d’un défaut de réglage des sécurités ; un 1er niveau de sécurité, pressostat conduisant à l’arrêt du compresseur, aurait logiquement dû agir de suite, la soupape de sécurité ne s’ouvrant qu’en cas de défaillance du pressostat. Dans le cas présent, pressostat et soupape étaient réglés à la même pression. La soupape s’est ouverte en 1er, le compresseur devant être arrêté manuellement. La non étanchéité de la soupape a ensuite aggravé les conséquences de l’incident. Aucune anomalie n’avait été précédemment notée sur cette soupape régulièrement vérifiée, démontée et tarée. L’alimentation en eau 17 °C sera fiabilisée (alimentation électrique normale), le seuil de déclenchement du pressostat sera réglé à une valeur inférieure à la pression de tarage de la soupape. Une information usine est généralisée, avec contrôle de conformité des sécurités comportant plusieurs étages de déclenchement.