Une vanne à boule se rompt brutalement dans une usine pharmaceutique. La synthèse d’un produit chimique en phase de développement nécessite l’enchaînement de 2 réactions dans un réacteur polyvalent : une réduction au borohydrure et une transformation de l’alcool obtenu en acétamide par action de l’acétonitrile en présence d’acide sulfurique 70 %. Le réacteur est alimenté via un jaugeur et le débit des coulées est réglé par la vanne de fond du jaugeur (vanne à boule DN 40, corps PTFE époxy, boule en céramique). A la fin de la 2ème réaction, le taux de transformation d’acétamide étant insuffisant, l’opérateur décide de rajouter de l’acétonitrile et de l’acide sulfurique. Ayant fait couler un litre, l’opérateur manoeuvre la vanne pour réduire le débit jugé trop rapide. Une ‘explosion’ survient alors dans le corps de vanne : de l’acide concentré est projeté sur le visage et la main droite de l’opérateur, un morceau de vanne éjecté à 4 m détruit un tube fluorescent ADF. L’opérateur équipé de lunettes de protection est lavé sur le lieu de l’accident, puis conduit à l’hôpital. De retour à son domicile le soir même, il reprend le travail après une dizaine de jours d’arrêt. La première analyse de l’accident laisse à penser que la solution de borohydrure, chargée la première, a rempli le volume mort (2 x 3,1 cm³) entre la boule et le corps de vanne. L’ajout d’acide sulfurique sur l’acétonitrile a échauffé suffisamment le canal de la vanne pour que l’acide concentré soit poussé dans le volume mort, le passage ayant peut-être été facilité par la présence du trou de décompression. Une réaction spontanée qui peut monter jusqu’à 125 bar s’enclenche alors et provoque la rupture de la vanne (30 bar). L’exploitant note l’efficacité du port des lunettes de sécurité et des premiers secours. Il prévoit également de compléter les procédures standards de chargement en prévoyant des circuits séparés pour l’alimentation de produits incompatibles, de renforcer la procédure ‘situation non décrite’ et d’expertiser la vanne.