Deux employés nettoient un four à l’arrêt dans une usine d’incinération d’ordures ménagères (UIOM). L’opération qui s’effectue habituellement tous les 2 mois se déroule en 3 phases successives : nettoyage préliminaire du four réalisé par des employés, installation d’un échafaudage par une entreprise extérieure, puis intervention finale d’un fumiste pour rénover les parois de briques réfractaires. L’intervention est difficile en raison notamment du peu de lumière, de la température résiduelle et de l’accessibilité réduite de l’installation, ainsi que du manque de points d’ancrage. L’accident a lieu lors de la 1ère étape ; des briques se détachent des parois entrainant la chute des 2 employés travaillant dans le four. L’un des agents est tué et l’autre grièvement blessé, 2 autres opérateurs légèrement atteints en tentant de leur porter secours seront également hospitalisés. L’extraction de la victime s’est avérée difficile en raison de la configuration interne du four. L’accident met en lumière les risques liés aux interventions en milieux clos, sombres, difficilement accessibles et dans lesquels les possibilités de déplacements sont réduites (conception ne prenant pas assez en compte interventions et entretien ?). Dans ce contexte, le facteur organisationnel est primordial notamment lors de la préparation d’un chantier, puis lors de la concertation (réunions de chantier…) et de la coordination des intervenants, avant et pendant les travaux, en particulier lorsque plusieurs sous-traitants sont sollicités en cascade.