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Dans une usine de produits chimiques, des éléments d’échafaudage transportés sur un chariot élévateur percutent à 10h50 une canalisation à 2,5 m de haut servant de by-pass (DN 19 mm, P 30 bar) ; 29 t de produits toxiques et inflammables (4 t d’hydroperoxyde de tert-butyle, 11 t de propylène, 13 t d’alcool tertbutylique, 2t d’oxyde de propylène) sont relâchées via un trou de 1 cm².

Le chauffeur, indemne, coupe le moteur du chariot et donne l’alerte en salle de contrôle. Des rideaux d’eau sont installés pour rabattre la fuite et prévenir le risque d’explosion. Le panache gazeux ne permet pas de détecter immédiatement la source exacte de la fuite. L’envoi à la torche de 20 t de produit permet de réduire la pression dans la canalisation et ainsi à 2 opérateur de fermer une vanne sous la conduite, ce qui stoppe la fuite.

Les véhicules sont sensés circuler à plus d’1 m des installations. Le chauffeur aurait mal évalué cette distance.

L’exploitant augmente la distance minimale à respecter entre véhicules et installations fixes. Pour permettre une meilleure gestion des flux, il instaure un permis de circulation pour chaque véhicule ; les permis de travaux ne combineront plus la maintenance et le transport. Il étudie également la possibilité de protéger les parties d’installation avec de forts risques de collision. Enfin, le système d’alarme est modifié pour différencier l’alarme de rassemblement de celle d’évacuation. En effet, une seule alarme de durée variable s’est avérée insuffisamment claire pour les 150 employés en situation de crise.